Ειδικά αίτια υπογλυκαιμίας

Σπύρος Μπάρμπας
Παθολόγος

Υπογλυκαιμία: Τα αίτια μιας κρίσης υπογλυκαιμίας

Σε συνέχεια της ανάλυσής μας για την υπογλυκαιμία θα επεκταθούμε σε ειδικά αίτια αυτής. Αν και εκ πρώτης όψεως ξεφεύγει από τα όρια της επείγουσας εξωνοσοκομειακής ιατρικής, εν τούτοις ο κλινικός ιατρός απαιτείται να είναι εξοικειωμένος με τις ειδικές πλευρές του θέματος, όπως είναι οι νεοπλασίες, μιας και αυτές προκύπτουν πλέον καθημερινά.

Ινσουλίνωμα

Οι ασθενείς με υπογλυκαιμία μπορούν να ταξινομηθούν σε αυτούς με υπερινσουλιναιμία ή υποινσουλιναιμία.

Η πιο κλασική περίπτωση ενδογενούς υπερινσουλιναιμικής υπογλυκαιμίας είναι το ινσουλίνωμα. Χαρακτηρίζεται δε αυτό από απρόσφορα υψηλή ινσουλίνη με ή χωρίς προινσουλίνη, υψηλό C πεπτίδιο και κατεσταλμένα επίπεδα β υδροξυ βουτυρικό οξύ. Αφορά νεοπλασία β κυττάρου του παγκρέατος και είναι σπάνια με υπολογιζόμενη επίπτωση 1/ανά 250.000 ασθενείς-έτη. Ηλικία έναρξης 40 με 60 και χωρίς διαφοροποίηση ανάλογα με το φύλο, αν και σε ειδικές σειρές αναφέρεται 60% προτίμηση στις γυναίκες. Συνήθως μονήρες εντοπίζεται 35% περί την κεφαλή και το 42% σώματος και ουράς. Ενώ 1%-2% είναι έκτοπα. Τα περισσότερα είναι μικρά, 9 στα 10 είναι μικρότερο από 2 εκ. και τα μισά μικρότερα από 1,3 εκ..

Η πλειοψηφία τους είναι καλοήθη και περιορισμένα, περίπου 10% συνδυάζονται με ΜΕΝ 1 (πρωτοπαθής υπερπαραθυροειδισμός, όγκοι νησιδίων παγκρέατος και αδενώματα υπόφυση) και τότε αφορούν άτομα νεαρότερης ηλικίας. Τα κακοήθη ινσουλινώματα είναι σπάνια και αναφέρονται και οικογενείς περιπτώσεις. Η συνηθέστερη εκδήλωσή του είναι αυτή της υπογλυκαιμίας νηστείας, με ήπια νευρογλυκοπενικά συμπτώματα με ή χωρίς συμπτώματα εκ του αυτόνομου νευρικού συστήματος, συνήθως πρόκειται για ασθενείς που έχουν πάρει βάρος τελευταία.

Πιο ειδικά παρουσιάζεται σύγχυση, θόλωση όρασης και ασυνήθης συμπεριφορά και αίσθημα παλμών, τρόμος με τελική αμνησία του επεισοδίου. Διάρκεια συμπτωμάτων κατά μέσο όρο 1,5 έτη, αν και μερικοί περιγράφουν από δεκαετίας συμπτώματα. Λόγω των κεντρικών εκδηλώσεων 20% είναι δυνατό να διαγνωσθούν λάθος ως νευρολογικές ή ψυχιατρικές καταστάσεις (π.χ. επιληπτικές κρίσεις). Η απρόσφορα υψηλή ινσουλίνη σε επεισόδιο υπογλυκαιμίας (αυθόρμητο ή προκλητό), η θετική δοκιμασία νηστείας 72 ωρών και η δοκιμασία μεικτού γεύματος για όσους παρουσιάζουν μεταγευματική υπογλυκαιμία θέτουν τη διάγνωση. Για τον εντοπισμό τους χρησιμοποιούμε spiral CT κοιλίας, αρτηριογραφία, υπερηχοτομογραφία διακοιλιακή ή ενδοσκοπική, 111-Ιn-πεντετρεοτίδη scanning, 18FDOPA PET με προτιμότερη αρχική εξέταση το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Η εκλεκτική έγχυση γλυκονικού ασβεστίου στη γαστροδωδεκαδακτυλική, σπληνική και άνω μεσεντέρια αρτηρία με σύγχρονη λήψη αίματος εκ της ηπατικής φλέβας για μέτρηση ινσουλίνης επιφυλάσσεται για δύσκολες περιπτώσεις βασίζεται στο ότι το γλυκονικό ασβέστιο διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης από ινσουλινώματα και όχι από φυσιολογικά β-κύτταρα. Διαφοροδιαγνωστικά πρέπει να αναφέρουμε ορισμένες οντότητες που μιμούνται το ινσουλίνωμα στη βιοχημική του έκφραση. Η οικογενής εμμένουσα υπερινσουλιναιμική υπογλυκαιμία της παιδικής ηλικίας, πρωτοπαθής υπερπλασία των β-κυττάρων (νησιδιοβλάστωση) σύνδρομο παγκρεατογενούς υπογλυκαιμίας μη ινσουλινωματικής αιτιολογίας και υπογλυκαιμία μετά γαστρική παράκαμψη πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν.

Θεραπεία

Χειρουργική αντιμετώπιση: εκπυρήνιση, μερική άπω παγκρεατεκτομή, εκπυρήνιση και παγκρεατεκτομή, κατά WHIPPLE εκτομή κεφαλής παγκρέατος, γαστρεκτομή, 12δακτυλεκτομή και σπληνεκτομή και ολική παγκρεατεκτομή εφαρμόζονται με σειρά συχνότητας. Συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει χορήγηση: α) διαζοξίδη 1200 mg ημερησίως που ελέγχει την υπογλυκαιμία παρουσιάζει όμως οιδήματα, β) ανάλογα σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη) τα οποία ως γνωστόν αναστέλλουν την έκκριση TSH, ινσουλίνης και γλουκαγόνου όμως αν και χρησιμοποιούνται επιτυχώς σε γλουκαγονώματα, VIPώματα και καρκινοειδείς όγκους δεν έχουν την ίδια επιτυχία σε ινσουλινώματα στατιστικώς, γ) βεραπαμίλη και φαινυτοΐνη με σχετική επιτυχία. Η αντιμετώπιση μεταστάσεων ηπατικών και άλλων ξεφεύγει του παρόντος.

Υπογλυκαιμία από εξωπαγκρεατικούς όγκους

Υπογλυκαιμία μπορεί να παρουσιαστεί σε μεγάλη ποικιλία εξωπαγκρεατικών όγκων οι οποίοι είναι κυρίως με σεγχυματικής προέλευσης ινοσάρκωμα, μεσοθηλίωμα, ραβδομυοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα, λιποσάρκωμα, αιμαγγειοπερικύττωμα, νευροΐνωμα και λεμφοσάρκωμα είναι συχνότεροι. Είναι όγκοι βραδέως αναπτυσσόμενοι και συνήθως μεγάλοι σε μέγεθος. Εντοπίζονται 40% οπισθοπεριτοναϊκά, 30% ενδοκοιλιακά και 30% ενδοθωρακικά. Επιθηλιακής προέλευσης είναι τα ηπατοκαρκινώματα, όγκοι επινεφριδίων και καρκινώδης όγκοι.

Τέλος, η υπογλυκαιμία τείνει να παρουσιάζεται σε ασθενείς με λευχαιμία, λέμφωμα, ή πολλαπλούν μυέλωμα. Κατά τη διάγνωση έχουμε χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης, C πεπτιδίου, προΐνσουλίνης, IGF 1 (insulin like growth factor 1). Η υπογλυκαιμία οφείλεται σε μια υπερπαραγωγή του παράγοντα IGF ΙΙ και ιδίως μιας ατελούς μορφής του με μεγάλο μέγεθος. Η υπογλυκαιμία οφείλεται στην απευθείας δράση του IGF II, έτσι η ινσουλίνη, το γλουκαγόνο και η αυξητική ορμόνη ελαττώνονται σημαντικά.

Όμως, το φαινόμενο πιστεύεται πως είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας αφού συμμετέχουν η αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης από τους σκελετικούς μυς, από τον ίδιο τον όγκο, λόγω αναερόβιας γλυκόλυσης, η αναστολή γλυκονεογέννεσης από μεταβολιτές τρυπτοφάνης, ηπατικές μεταστάσεις με ή χωρίς επινεφριδιακές μεταστάσεις και τέλος, αυτοαντι σώματα έναντι ινσουλίνης ή του υποδοχέα αυτής. Θεραπεία: άμεσα διόρθωση υπογλυκαιμίας στον καρ κινοπαθή ασθενή, προσπάθεια θεραπείας της βασικής του νόσου και αποφυγή υποτροπής σε ασθενείς που απαντούν σε γλουκαγόνο με χορήγηση ενδοφλεβίως γλουκαγόνου.

Υπογλυκαιμία παγκρεατογενούς αιτιολογίας (μη ινσουλινωματικής αρχής)

Πρόκειται για ασθενείς που παρουσιάζουν κυρίαρχα με ταγευματική υπογλυκαιμία με υπερινσουλιναιμία, που οφείλεται σε πρωτοπαθή υπερπλασία του β-κυττάρου στα πλαίσια νησιδιοβλάστωσης. Μεταγευματικά 2-4 ώρες (και πολύ σπάνια σε νηστεία) προκύπτει απώλεια συνείδησης, γενικευμένοι σπασμοί (τονικοκλονικοί) και νευρογλυκοπενικά συμπτώματα. Στη δοκιμασία νηστείας συνήθως δεν αποκαλύπτονται όπως συμβαίνει με το ινσουλίνωμα και έτσι είναι δυνατόν να τους υποψιαστεί κανείς. Τα β-κύτταρα είναι υπερτροφικά και πρόσκεινται σε πόρους.

Οι αλλαγές αυτές χαρακτηρίζονται σαν νησιδιοβλάστωση περιγράφοντας την πρωτοπαθή υπερτροφία νησιδίων και τη νεοδιαφοροποίηση νησιδίων κυττάρων Langerhans από κύτταρα επιθηλιακά μικρών παγκρεατικών πόρων. Παρουσιάζεται στην παιδική ηλικία αλλά και σε ισουλινώματα, γαστρινώματα, ΜΕΝ 1, καθώς και σε ασθενείς που ελάμβαναν θεραπευτικά ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία.

Σπανίως, παρατηρείται και μετά από γαστρική παράκαμψη τύπου ROUX-EN-Y σαν απάντηση σε ορμονολογικές διαταραχές, τόσο τοπικά στο έντερο όσο και συστηματικά, αν και τα δεδομένα αμφισβητούνται. Θεραπευτικά προτιμάται η μερική εκλεκτική παγκρεατεκτομή.