Πτώσεις στους ηλικιωμένους

Γεώργιος Θεοχάρης, Παθολόγος

  • Πτώση σε έδαφος με πάγο και χιόνι
  • Πτώση στο έδαφος από ολίσθημα, παραπάτημα ή τρέκλισμα
  • Πτώση από κρεβάτι
  • Πτώση από καρέκλα που φέρει ρόδες
  • Πτώση από καρέκλα
  • Πτώση από άλλα έπιπλα
  • Πτώση πάνω σε και από σκαλοπάτια
  • Πτώση από γκρεμό (βράχο)

Οι ανωτέρω περιγραφόμενες πτώσεις αποτελούν μικρό μέρος των διαγνώσεων που περιγράφονται στη νέα διεθνή ταξινόμηση των νοσημάτων ICD-10. Οι πτώσεις αποτελούν ένα μεγάλο κεφάλαιο της γηριατρικής, που παραδόξως δεν διδάσκεται στους παθολόγους.

Ως πτώση ορίζεται το αναπάντεχο γεγονός κατά το οποίο ο μετέχων βρίσκεται ξαπλωμένος στο έδαφος, στο πάτωμα ή σε ένα χαμηλότερο επίπεδο. Οι πτώσεις είναι μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας, θνητότητας και απώλειας της ποιότητας της ζωής στους ηλικιωμένους ασθενείς. Είναι πάντα δύσκολο να εκτιμηθεί το σύνολο των συνεπειών των πτώσεων, αλλά περιλαμβάνουν τόσο σωματικό, όσο και ψυχολογικό τραύμα.

Οι πτώσεις καταλαμβάνουν την πρώτη θέση της θνητότητας από ατύχημα στους ηλικιωμένους και υπολογίζεται ότι είναι υπεύθυνες για το 40% των θανάτων από κακώσεις στους άνω των 65 ετών. Κατάγματα των ισχίων, του καρπού, του μηριαίου όπως και βαριές μυϊκές βλάβες είναι συχνές. Αλλά αυτό αποτελεί μικρό μέρος μόνο του προβλήματος. Το πλείστον των πτώσεων δεν προκαλεί τραυματισμούς, αλλά οι στατιστικές δύσκολα μπορούν να περιγράψουν τον φόβο, την ταπείνωση και την αναπηρία, ψυχική και σωματική, την οποία επιφέρουν στους ηλικιωμένους ασθενείς. Όταν η συχνότητα των πτώσεων αυξάνεται, η παραμονή του ηλικιωμένου στην οικία του γίνεται επισφαλής και αναγκάζει στη μετακίνησή του σε οίκο ευγηρίας. Ο φόβος μιας νέας πτώσης καταρρακώνει το ηθικό των ηλικιωμένων, οι οποίοι συχνά χάνουν το νόημα της ζωής, εισερχόμενοι σε κατάθλιψη ή επιλέγοντας την ακινητοποίηση με τις μυριάδες επιπλοκές.

Οι πτώσεις συχνά δεν γνωστοποιούνται στους θεράποντες για πολλούς λόγους: μερικοί ασθενείς δεν αναφέρουν ποτέ τις πτώσεις, ούτε οι γιατροί περιλαμβάνουν τις πτώσεις στη λήψη ιστορικού, δεν υπάρχει τραυματισμός κατά την πτώση και τέλος, πολλοί ασθενείς και γιατροί θεωρούν τις πτώσεις φυσιολογικό μέρος της γήρανσης. Οι γιατροί καλούνται συχνά στο σπίτι των ασθενών για πτώσεις όπου συνυπάρχουν κακώσεις.

Οι πτώσεις στους ηλικιωμένους είναι το αποτέλεσμα υποκείμενων παραγόντων κινδύνου και νοσημάτων και το λεπτομερές ιστορικό από τον ασθενή ή τους ανθρώπους που τον φροντίζουν μπορεί να διαφωτίσει τα αίτιά τους και να βοηθήσει στην πρόληψή τους. Όταν η λήψη του ιστορικού δεν είναι δυνατή λόγω μη καλής συνεργασίας με τον ασθενή και τους γύρω του, ο γιατρός θα πρέπει να αποκλείσει την παρουσία δυνητικά θανατηφόρων αιτίων που προκαλούν πτώσεις. Για πολλούς ασθενείς η πτώση είναι απλά μια πτώση. Τότε ο γιατρός οφείλει να παρέχει οξεία περίθαλψη για τις κακώσεις και να προσφέρει «δευτερογενή» πρόληψη για την αποφυγή μελλοντικών πτώσεων.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η επίπτωση των πτώσεων αυξάνει με την ηλικία. Υπολογίζεται ότι το 30-40% των ηλικιωμένων άνω των 65 ετών της κοινότητας εμφανίζουν μία πτώση ετησίως, ενώ το ποσοστό αυτό φθάνει στο 50% για άτομα άνω των 80 ετών. 10%-15% των πτώσεων προκαλούν σοβαρούς τραυματισμούς και γύρω στο 50% προκαλούν ελαφρούς τραυματισμούς.

Συχνό το σπάσιμο λεκάνης ηλικιωμένων μετά από πτώση;

Βαρύτατες κακώσεις του τύπου του υποσκληρίδιου αιματώματος ή του σπονδυλικού κατάγματος είναι σπάνιες, αλλά τα κατάγματα του μηριαίου, της λεκάνης, των άκρων ή τα εξαρθρήματα είναι συχνά.

Μετά την πτώση, σε 10% των περιπτώσεων οι πάσχοντες αντιμετωπίζουν δυσκολία μετακίνησης από τη θέση που έπεσαν και παραμένουν στο έδαφος για σημαντικό χρονικό διάστημα. Η ραβδομυόλυση, η αφυδάτωση και τα έλκη από κατακλίσεις επιπλέκουν αυτού τους είδους τις πτώσεις, ευτυχώς σε μικρό ποσοστό. Οι ψυχολογικές επιπλοκές των πτώσεων έχει αναγνωρισθεί ότι είναι πολύ συχνότερες των σωματικών επιπλοκών. Σε μια πρόσφατη μελέτη 50% των ηλικιωμένων 70-85 ετών που έπεσαν, ανέφεραν ότι φοβούνται μια επόμενη πτώση και 60% ότι περιόρισαν μετρίως την κινητικότητά τους για την αποφυγή μελλοντικών πτώσεων, ενώ 15% σημαντικό βαθμό της κινητικότητας.

Ο φόβος νέας πτώσης, που αποκαλείται η μετά την πτώση αγχώδης διαταραχή, κατά το μετατραυματική αγχώδης διαταραχή αποτελεί ένα νέο αναγνωρίσιμο κλινικό σύνδρομο της 3ης ηλικίας. Ο συνδυασμός ψυχολογικών και σωματικών που προκαλούνται από τις πτώσεις έχουν ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της αυτονομίας των ηλικιωμένων, τη συνδρομή από μόνιμες οικιακές βοηθούς, τη μετακίνησή τους σε οίκους ευγηρίας, το θάνατο αλλά και μια σημαντική αύξηση χρήσης των υπηρεσιών υγείας και συνοδό αύξησης του κόστους περίθαλψης.

Παράγοντες κινδύνου και νοσήματα σχετιζόμενα με πτώσεις

Οι πτώσεις στους ηλικιωμένους σπάνια οφείλονται σε μία μοναδική αιτία, αλλά συνήθως επέρχονται από το συνδυασμό της απορρύθμισης (γήρανσης) του φυσιολογικού ομοιοστατικού μηχανισμού της διατήρησης της ορθίας θέσης με ατυχήματα (γλίστρημα, πρόσκρουση σε αντικείμενα, απώλεια ισορροπίας) ή υποκείμενα νοσήματα (λοιμώξεις, αρρυθμίες και άλλα. Παραδείγματος χάριν, ένας ηλικιωμένος με πολλούς παράγοντες κινδύνου (προηγούμενες πτώσεις, άνοια) και εμπύρετο λόγω λοίμωξης εμφανίζει πτώση μετά από πρόσκρουση στην άκρη ενός χαλιού (εξωγενής παράγοντας) και την αδυναμία του να διατηρήσει την ισορροπία του. Οι παράγοντες κινδύνου των πτώσεων χωρίζονται σε ενδογενείς και εξωγενείς, αλλά συχνά οι πτώσεις οφείλονται σε συνδυασμό και των δύο.

Συχνότεροι ενδογενείς παράγοντες κινδύνου είναι οι σχετιζόμενοι με τη διατήρηση της ορθίας θέσης, το ιστορικό πτώσεων, η ορθοστατική υπόταση, τα χρόνια νοσήματα και η γεροντική άνοια. Η διατήρηση της όρθιας θέσης εξαρτάται από την επαρκή πληροφόρηση του εγκεφάλου μέσω των αισθητικών συστημάτων και από την ενεργοποίηση του μυϊκού συστήματος. Στους ηλικιωμένους παρατηρείται μείωση της οπτικής οξύτητας, της αντίληψης του βάθους και της προσαρμογής στο σκοτάδι. Η ιδιοδεκτική αισθητικότητα των άκρων βαθμιαία χάνεται και η λειτουργία του αιθουσαίου συστήματος προσβάλλεται λόγω της μείωσης των τριχωτών κυττάρων του λαβυρίνθου και των κυττάρων του αιθουσαίου γαγγλίου. Η παράλληλη μείωση των κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος, ιδιαίτερα των βασικών γαγγλίων, προκαλεί περαιτέρω απώλεια του ελέγχου της όρθιας θέσης.

Παράλληλα, στους ηλικιωμένους παρατηρείται λανθασμένη ενεργοποίηση των μυών, όπως παραδείγματος χάριν μεγαλύτερη σύσπαση των ανταγωνιστών μυών, αλλά και πρώιμη διέγερση των εγγύς έναντι των άπω μυών. Το ιστορικό πτώσεων στο παρελθόν και ιδιαίτερα πτώσεων που συνοδεύθηκαν από τραυματισμό αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Η ορθοστατική υπόταση μπορεί να προκαλέσει μείωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου κυρίως σε αθηρωματικούς ασθενείς, αυξάνοντας τις πιθανότητες πτώσης. Τα συχνότερα αίτια ορθοστατικής υπότασης στους ηλικιωμένους είναι: η απευαισθητοποίηση των τασεοϋποδοχέων στα υποτασικά ερεθίσματα με αποτέλεσμα τη μη ανταπόκριση της καρδιάς με αύξηση των σφύξεων όταν η αρτηριακή πίεση πέφτει, η μεταγευματική υπόταση στους αθηρωματικούς ασθενείς, η συχνά συνυπάρχουσα υποογκαιμία και η προοδευτική μειούμενη έκκριση ρενίνης με τη συνοδό μείωση απέκκρισης της αλδοστερόνης.

Τα χρόνια νοσήματα τα συχνότερο σχετιζόμενα με πτώσεις είναι η νόσος του Parkinson, η σκλήρυνση κατά πλάκας, η οστεοαρθρίτιδα και ο σακχαρώδης διαβήτης. Η ελαφράς ή μεσαίας βαρύτητας γεροντική άνοια συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο πτώσης και κατάγματος του ισχίου. Συχνότεροι εξωγενείς παράγοντες κινδύνου είναι οι παρενέργειες των φαρμάκων και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως ο κακός φωτισμός, τα ακατάλληλα παπούτσια, αντικείμενα στα οποία σκοντάφτει ο ασθενή, χαλιά μη επαρκώς ακινητοποιημένα. Τα φάρμακα αποτελούν συχνό αίτιο πτώσεων και είναι σαφές ότι μεγαλύτερος αριθμός φαρμάκων σε έναν ασθενή συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων. Τα συχνότερο ενοχοποιούμενα φάρμακα είναι εκείνα με δράση στο κεντρικό νευρικό σύστημα (βενζοδιαζεπίνες, νευροληπτικά, τρικυκλικά κυρίως αντικαταθλιπτικά), τα έχοντα αντιχολινεργική δράση λόγω της σύγχυσης που προκαλούν στους ηλικιωμένους, τα αγγειοδιασταλτικά μέσω του μηχανισμού της ορθοστατικής υπότασης, τα διουρητικά, η διγοξίνη. Η κατάχρηση οινοπνεύματος διπλασιάζει την πιθανότητα πτώσης.

Οι πτώσεις από ατύχημα που οφείλονται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες ή σε κακή εκτίμηση, αποτελούν το 35 έως 50% του συνόλου των πτώσεων. Τα συχνότερα εμπόδια ή παγίδες από τα οποία προκαλούνται οι πτώσεις είναι υπερυψωμένα τμήματα του δαπέδου, άκρες χαλιών που κάνουν στροφή, διάσπαρτα αντικείμενα ή ζώα. Ο κακός φωτισμός ή η μείωση της οπτικής οξύτητας στους ηλικιωμένους σε συνδυασμό τις διαταραχές της ισορροπίας που δεν υπάρχουν ελαττώνουν τη δυνατότητα αποφυγής. Το 1/3 των πτώσεων από ατύχημα επέρχονται στα σκαλοπάτια –οι ηλικιωμένοι ασθενείς χάνουν τα τελευταία βήματα πιστεύοντας λανθασμένα ότι έχουν φθάσει στο τέλος της σκάλας. Οι κακοφωτισμένες σκάλες και οι μη εφοδιασμένες με ράμπες συντελούν συχνά σε πτώσεις, όπως και οι γλιστερές ή παγωμένες επιφάνειες. Η εξέταση των υποδημάτων των ηλικιωμένων επίσης μπορούν να μας υποδείξει τα αίτια της πτώσης. Οι πτώσεις είναι συχνότερες με ψηλά τακούνια, με παπούτσια που γλιστράνε ή όταν ο ηλικιωμένος κυκλοφορεί ξυπόλητος ή με κάλτσες. Όσο αυξάνεται ο αριθμός των παραγόντων κινδύνου τόσο αυξάνεται και ο αριθμός των πτώσεων.

Ο Robbins και συνεργάτες εξέτασαν την επίπτωση τριών απλών παραγόντων κινδύνου -αδυναμία έγερσης, ασταθής βάδιση και λήψη πλέον των τεσσάρων φαρμάκων σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ο ετήσιος κίνδυνος πτώσης αυξήθηκε από 12% το χρόνο σε ηλικιωμένους με μηδέν παράγοντες κινδύνου σε 100% σε ηλικιωμένους με τρεις παράγοντες κινδύνου. Υποκείμενα νοσήματα που μπορούν να οδηγήσουν σε πτώση είναι κάθε αιτία οξείας βαρειάς νόσου (λοιμώξεις, πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, σοβαρή αναιμία, γαστρορραγία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ή οξείας σύγχυσης. Από το νευρολογικό σύστημα οι drops-attacks στο έδαφος ανεπάρκειας των σπονδυλοβασικών αρτηριών, ο ίλιγγος κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας, η επιληψία αλλά και σπανιότερα νευρολογικά νοσήματα όπως ο υδροκέφαλος χαμηλής πίεσης, τα παρεγκεφαλιδικά σύνδρομα.

Από το καρδιαγγειακό σύστημα η συγκοπή, οι αρρυθμίες και κυρίως η ορθοστατική υπόταση. Άλλα συχνά αίτια πτώσεων αποτελούν τα οξέα διαρροϊκά σύνδρομα μέσω της αφυδάτωσης, η νυκτουρία λόγω της υπερτροφίας του προστάτη μέσω του μηχανισμού της αντανακλαστικής συγκοπής λόγω ούρησης, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ο υπερθυρεοειδισμός λόγω της κεντρομυελικής μυϊκής αδυναμίας που επιφέρει, ο υποθυρεοειδισμός, η υπογλυκαιμία.

Εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση

Συχνά σε περιστατικά πτώσεων στο σπίτι καλούνται πρώτα οι θεράποντες ή οι εφημερεύοντες ιατροί στην Ελλάδα ή στην Ευρώπη. Αντίθετα, στις Η.Π.Α. πρώτοι έρχονται σε επαφή οι νοσηλευτές των ασθενών. Και στις δύο περιπτώσεις πρέπει να εκτιμηθεί ταχέως η βαρύτητα τυχόν κακώσεων και να αξιολογηθούν ιατρικά νοσήματα (καρδιολογικά, νευρολογικά) που προκάλεσαν την πτώση. Σε περίπτωση βαρειάς κάκωσης ή σοβαρού υποκείμενου νοσήματος ο ασθενής χρήζει μεταφοράς σε νοσοκομείο. Παράλληλα, ο γιατρός ή ο νοσηλευτής που επισκέπτεται τον ασθενή στο σπίτι του καλό είναι να συλλέξει πληροφορίες για τις συνθήκες της πτώσης, να περιγράψει την κατάσταση που επικρατεί στο σπίτι και να αξιολογήσει την ασφάλεια ή μη της παραμονής του ασθενούς στο σπίτι, δίνοντας συμβολές για μελλοντική πρόληψη πτώσεων.

Διαγνωστική προσέγγιση

Όπως και σε κάθε πάθηση που φθάνει στα επείγοντα, η λήψη ενός καλού ιστορικού από τον ασθενή ή τους οικείους του μαζί με τη κλινική εξέταση αποτελούν το κλειδί της διαγνωστικής προσέγγισης του ασθενούς. Ακόμα όμως, αν και το ιστορικό είναι υπέρ μιας απλής πτώσης από κακή εκτίμηση, καλό είναι ο ασθενής να αξιολογείται καρδιολογικά, νευρολογικά και μυοσκελετικά και να λαμβάνεται πλήρης αναφορά των φαρμάκων, πολλά εκ των οποίων ευθύνονται για πτώσεις στους ηλικιωμένους.

Οι ιατροί, που υποδέχονται ασθενείς μετά από πτώση, οφείλουν να στηρίξουν τη διαγνωστική και θεραπευτική τους προσέγγιση, τόσο στις κακώσεις και τις συνέπειες των κακώσεων, όσο και στα νοσήματα ή τα γεγονότα που προκάλεσαν τις πτώσεις. Δεν υπάρχει κανόνας για την προτεραιότητα που δείχνει κανείς στις συνέπειες ή στα αίτια των πτώσεων, προηγείται πάντοτε η διόρθωση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων επειδή οι ηλικιωμένοι απορυθμίζονται ταχέως και χωρίς προειδοποιητικά σημεία. Όταν το αίτιο της πτώσης δεν είναι εμφανές θα πρέπει να αποκλεισθούν δυνητικά θανατηφόρες νόσοι, όπως η συγκοπή, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονική εμβολή, μία γαστρορραγία. Οι κακώσεις θα πρέπει να εκτιμηθούν στη βάση των αρχών της αντιμετώπισης των τραυμάτων.

Οι συχνότερες κακώσεις είναι τα κατάγματα του ισχίου, του καρπού, του μηριαίου, της ποδοκνημικής, οι τραυματισμοί του προσώπου και της κεφαλής, οι εκδορές και οι εκχυμώσεις. Συχνά φαινομενικά ήπιες κακώσεις μπορεί να υποκρύπτουν πολύ βαρύτερες βλάβες, όπως ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή ένα κάταγμα της σπονδυλικής στήλης. Ο παρακλινικός έλεγχος περιλαμβάνει πέραν του ακτινολογικού ελέγχου για τη διάγνωση τυχόν καταγμάτων, εξετάσεις του αίματος (γενική αίματος, κρεατινίνη, σάκχαρο, ηλεκτρολύτες, TSH, βιταμίνη Β12, γενική ούρων), ηλεκτροκαρδιογράφημα, Holter ρυθμού και υπέρηχο-doppler της καρδιάς, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε υποψία επιληψίας, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου σε υποψία κάκωσης του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Πολλοί ηλικιωμένοι μετά την πτώση εμφανίζουν αδυναμία έγερσης και παραμένουν στο έδαφος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Καλό είναι σε αυτές τις περιπτώσεις να διαγνωσθούν και να αντιμετωπιστούν η υποθερμία, η αφυδάτωση ή η ραβδομυόλυση που επιπλέκει μια πτώση.

Θεραπευτική προσέγγιση

Οι κακώσεις και οι επιπλοκές τους πρέπει να αντιμετωπισθούν αμέσως και όχι σπάνια ο ασθενής χρήζει νοσηλείας. Στην περίπτωση που το νόσημα που σχετίζεται με την πτώση ανευρεθεί, ο ασθενής χρήζει θεραπείας και νοσηλείας. Σε περίπτωση πτώσης λόγω εμποδίου απαιτείται επέμβαση της οικογένειας, των φίλων και κοινωνικών λειτουργών για την απομάκρυνση των εμποδίων στην οικία του ασθενούς και τη διαμόρφωση ενός ασφαλούς περιβάλλοντος. Ηρεμιστικά, ναρκωτικά φάρμακα καλό είναι να διακοπούν, αγγειοδιασταλτικά φάρμακα σχετιζόμενα με ορθοστατική υπόταση καλό είναι να αλλαχθούν.

Η επαφή με το θεράποντα ιατρό του ασθενούς στην πόλη μπορεί να διαφωτίσει τα αίτια της πτώσης, ώστε να αποφευχθεί μια άσκοπη νοσηλεία. Πριν ο ασθενής εγκαταλείψει το νοσοκομείο οι θεράποντες οφείλουν να είναι βέβαιοι ότι ο ηλικιωμένος είναι ικανός να εκπληρώσει με ασφάλεια τις καθημερινές του ασχολίες.

Ένα απλό test για τον έλεγχο της ικανότητας βάδισης των ηλικιωμένων είναι το «get up and go», κατά το οποίο ο ασθενής πρέπει να σηκωθεί από μια πολυθρόνα δίχως μπράτσα, να σταθεί όρθιος, να περπατήσει 3 μέτρα, να κάνει στροφή και να επιστρέψει στη θέση του για να καθίσει. Στην περίπτωση παθολογικής δοκιμασίας, η παραπομπή του ασθενούς σε γηρίατρο ή εξειδικευμένο κοινωνικό λειτουργό είναι χρήσιμη και οι παρεμβάσεις περιγράφονται στα βιβλία της γηριατρικής.

Βιβλιογραφία

  1. Tinetti, ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348:42.
  2. Oliver, D, Connelly, JB, Victor CR, et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and metaanalyses. BMJ 2007;334:82.
  3. Tinetti, ME, Williams, CS. The effect of falls and fall injuries on fuctioning in community-dwelling older persons. JGerontol A Biol Sci Med Sci 1998;53:M112.
  4. Tinetti, ME, Williams, CS. Falls, injuries due to falls, andthe risk of admission to a nursing home. N Engl J med1997;337:1279.
  5. Ganz, DA, Bao, Y, Shekelle, PG, Rubenstein, LZ. Will mypatient fall? JAMA 2007;297:77.
  6. Berry, SD Samelson, EJ, Hannan, MT, et al. Second hipfracture in older men and women: the Famingham Study.Arch Intern Med 2007;167:1971.
  7. Tamblyn, R, Abrahamowicz, M, du Berger, R, et al. A5-year prospective assessment of the risk associated withindvidual benzodiazepines and doses in new elderlyusers. J Am Geriatr Soc 2005;53:233.