Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Canadian Medical Association Journal (CMAJ) με τον τίτλο "Εποχικότητα της θνησιμότητας: το φαινόμενο Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες».
Ματθαίος Φαλάγγας, Δρόσος Καραγεωργόπουλος, Λάμπρος Μωραΐτης, Ευρυδίκη Βουλουμάνου, Νίκος Ρούσσος, Γεώργιος Πέππας, Πέτρος Ραφαηλίδης
Περίληψη μελέτης "Το φαινόμενο του Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες"
Θέμα: Εποχικές αυξήσεις στη θνητότητα έχουν συσχετιστεί με υπερβολικό κρύο ή ζεστό καιρό. Μελετήσαμε τη μηνιαία καταγραφή της θνητότητας σε επιλεγμένες χώρες.
Μέθοδοι: Αναλύσαμε τη θνητότητα από όλες τις αιτίες σε πέντε ευρωπαϊκές μεσογειακές χώρες-Κύπρο, Γαλλία, Ελλάδα, Ιταλία, Ισπανία-. Επίσης σε Σουηδία, Βόρειο Αμερική (Η.Π.Α., Καναδά) Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία και Ιαπωνία. Χρησιμοποιήσαμε για τη μηνιαία θνητότητα στο γενικό πληθυσμό όλα τα στοιχεία που ήταν διαθέσιμα από το παλαιότερο ως το πλέον πρόσφατο έτος.
Αποτελέσματα: Βρήκαμε σχετικά δεδομένα για μια περίοδο από 2 ως 57 έτη για κάθε χώρα. Στις μεσογειακές χώρες η χαμηλότερη μέση ημερήσια θνητότητα παρατηρήθηκε το Σεπτέμβριο (όλες οι χώρες, 125/168 {74%} έτη). Οι λιγότεροι θάνατοι παρατηρήθηκαν τον Αύγουστο στη Σουηδία (14/20 {70%} έτη) και στη Βόρειο Αμερική (32/50 {64%} έτη). Οι λιγότεροι θάνατοι στη Ιαπωνία συνέβησαν τον Ιούλιο (2/2 {100%} έτη). Στο νότιο ημισφαίριο η χαμηλότερη θνητότητα στην Αυστραλία συνέβη το Μάρτιο (7/10 {70%} έτη) και στην Νέα Ζηλανδία το Φεβρουάριο (συγκεντρωτικά για 24 έτη).
Ερμηνεία: Η Θνητότητα στο γενικό πληθυσμό μειώνεται κατά το τέλος του καλοκαιριού και την αρχή του φθινοπώρου στις χώρες που μελετήθηκαν. Περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορεί μερικώς να παίζουν ρόλο γι’ αυτές τις συσχετίσεις και περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για τη συνεισφορά επιπλέον παραγόντων όπως οι καλοκαιρινές διακοπές. Μεγάλου μεγέθους πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει εποχική διακύμανση στη θνητότητα από διάφορες αιτίες σε διαφορετικά μέρη του κόσμου. Έχει παρατηρηθεί ότι η θνητότητα κορυφώνεται κατά τη διάρκεια των κρύων χειμερινών μηνών. Αυτή η παρατήρηση έχει οδηγήσει σε διερεύνηση των ειδικών αιτίων θανάτου που προκαλούν την επιπρόσθετη θνητότητα το χειμώνα και τους υποκείμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Η ανθρώπινη συμπεριφορά, κοινωνικό-οικονομικοί παράγοντες και περιβαλλοντικές παράμετροι θεωρούνται ότι παίζουν ρόλο στην εποχική διακύμανση της θνητότητας. Η διαλεύκανση τέτοιων συσχετίσεων μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη οργάνωση των σχετιζόμενων υπηρεσιών δημόσιας υγείας.
Στη δική μας ιατρική πρακτική, έχουμε παρατηρήσει μια σταθερή μείωση στον αριθμό των ιατρικών επισκέψεων κατά τη διάρκεια του Σεπτεμβρίου για τα τελευταία δέκα (10) έτη. Υποθέσαμε ότι η νοσηρότης και κατ’ επέκταση η θνητότης πρέπει να είναι μειωμένη κατά τη διάρκεια του Σεπτεμβρίου στην Ελλάδα και σε άλλες χώρες με παρόμοιες κλιματολογικές και κοινωνικό-οικονομικές συνθήκες.
Μέθοδοι μελέτης "Το φαινόμενο του Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες"
Ερευνήσαμε το διαδίκτυο για επίσημα στατιστικά δεδομένα για τη μηνιαία θνητότητα σε διάφορες χώρες κατά τα τελευταία 2-57 έτη. Εστιάσαμε σε Ελλάδα, Κύπρο, Γαλλία, Ιταλία, Ισπανία, επίσης σε Σουηδία, Βόρειο Αμερική (Η.Π.Α., Καναδά), Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία και Ιαπωνία. Βρήκαμε σχετικά δεδομένα από την Ευρωπαϊκή Στατιστική Υπηρεσία (Eurostat), την Αμερικανική Στατιστική Υπηρεσία( US National Center for Health Statistics), την Καναδική Στατιστική Υπηρεσία, την Αυστραλιανή Στατιστική Υπηρεσία, την Ιαπωνική Στατιστική Υπηρεσία και τη Στατιστική Υπηρεσία της Νέας Ζηλανδίας. Ταξινομήσαμε τα στοιχεία επί μηνιαίας βάσεως για τη θνητότητα του γενικού πληθυσμού από το πρώτο ως το τελευταίο έτος που υπήρχαν δεδομένα. Ρυθμίσαμε τη μηνιαία θνητότητα ως προς τον αριθμό των ημερών κατά μήνα για να υπολογίσουμε τη μέση ημερήσια θνητότητα για κάθε μήνα και κάθε έτος για τις χώρες που αναφέρθηκαν.
Αποτελέσματα μελέτης "Το φαινόμενο του Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες"
Περίληψη των στοιχείων που ανευρέθηκαν και μελετήθηκαν στη μελέτη μας υπάρχει στο Παράρτημα 1. Οι μηνιαίες διακυμάνσεις τη θνητότητας από το ετήσιο μέσο όρο για τις μελετηθείσες χώρες φαίνεται στην Εικόνα 1.
Εικόνα 1: Μηνιαία εκατοστιαία διακύμανση στη θνητότητα συγκρινόμενη με την ετήσια μέση θνητότητα κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών στις ευρωπαϊκές μεσογειακές χώρες και άλλες χώρες παγκοσμίως. Οι χώρες στο υπόμνημα καταγράφονται σύμφωνα με τον απόλυτο αριθμό του μέσου όρου θανάτων κατά ημέρα που παρατηρούνται σε φθίνουσα ταξινόμηση.
Για κάθε μια από τις 5 μεσογειακές χώρες που περιλαμβάνονται στη μελέτη η χαμηλότερη μέση ημερήσια θνητότητα παρατηρήθηκε το Σεπτέμβριο κατά τη διάρκεια της περιόδου που υπήρχαν δεδομένα. Ειδικά, η χαμηλότερη παρατηρούμενη μέση ημερήσια θνητότητα συνέβη το Σεπτέμβριο για 4 από τα 9 (44%) έτη που μελετήθηκαν για την Κύπρο, 3 από τα 11 (27%) έτη για τη Γαλλία, 42 από τα 47 (89%) έτη για την Ελλάδα, 41 από τα 57 (72%) έτη για την Ιταλία και 34 από τα 44 (80%) έτη για την Ισπανία. Στην Σουηδία, μια βορειοευρωπαϊκή χώρα, η μικρότερη παρατηρηθείσα μέση ημερήσια θνητότητα ήταν κατά τον Αύγουστο για 14 από τα 20 (70%) έτη που μελετήθηκαν.
Τόσο για τον Καναδά όσο και για τις Η.Π.Α., η χαμηλότερη παρατηρηθείσα μέση ημερήσια θνητότητα βρέθηκε κατά το μήνα Αύγουστο για την περίοδο που υπήρχαν δεδομένα. Πιο ειδικά, κατά το μήνα Αύγουστο παρατηρήθηκε η χαμηλότερη μέση ημερήσια θνητότητα για 10 από τα 16(63%) έτη που υπήρχαν στοιχεία για τον Καναδά και για 22 από τα 34 (65%) έτη που μελετήθηκαν για τις Η.Π.Α.
Στην Αυστραλία η χαμηλότερη παρατηρηθείσα μέση ημερήσια θνητότητα ήταν κατά το μήνα Μάρτιο για το 70% για τα έτη που μελετήθηκαν (7 από 10 έτη). Στη Νέα Ζηλανδία η χαμηλότερη παρατηρηθείσα μέση ημερήσια θνητότητα ήταν για το μήνα Φεβρουάριο για όλη την περίοδο 24 ετών που υπήρχαν δεδομένα. Στοιχεία για τη μηναία θνητότητα για κάθε έτος δεν ήταν δημοσίως διαθέσιμα.
Στην Ιαπωνία η χαμηλότερη παρατηρηθείσα μέση ημερήσια θνητότητα ήταν κατά το μήνα Ιούλιο για την περίοδο των 2 ετών που υπήρχαν στοιχεία {2 από 2 έτη (100%)}.
Ερμηνεία αποτελεσμάτων μελέτης "Το φαινόμενο του Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες"
Βρέθηκε ότι η χαμηλότερη μηνιαία θνητότητα σε επιλεγμένες ευρωπαϊκές μεσογειακές χώρες συνέβη κατά τις τελευταίες δεκαετίες το μήνα Σεπτέμβριο.
Στη Σουηδία και στις χώρες της βορείου Αμερικής η χαμηλότερη θνητότητα παρατηρήθηκε τον Αύγουστο, ενώ για την Ιαπωνία τον Ιούλιο. Στην Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία η χαμηλότερη μηνιαία θνητότητα παρατηρήθηκε το Μάρτιο και το Φεβρουάριο αντίστοιχα, που αντιστοιχούν σε Σεπτέμβριο και Αύγουστο για το βόρειο ημισφαίριο.
Μια δυνητική εξήγηση για το παρατηρηθέν μοντέλο θνητότητας είναι η συσχέτιση της θνητότητας με περιβαλλοντικές παραμέτρους όπως η θερμοκρασία.
Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την ύπαρξη μιας αρίστης θερμοκρασίας ή μιας κλίμακας θερμοκρασιών για τις οποίες η θνητότητα στο γενικό πληθυσμό είναι στο ελάχιστο. Άλλες μελέτες έχουν αναδείξει μεγάλη θνητότητα κατά τη διάρκεια του χειμώνα ή των καλοκαιρινών μηνών.
Πιο ειδικά, ο ψυχρός καιρός έχει βρεθεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις και αναπνευστικές λοιμώξεις. Μεγάλη αύξηση της θερμοκρασία έχει επίσης βρεθεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακές και αναπνευστικές παθήσεις καθώς επίσης και με εσωτερικές αιτίες και γαστρεντερικές λοιμώξεις.
Το γεγονός ότι πολλοί ευπαθείς ασθενείς πιθανόν να πεθάνουν κατά τη διάρκεια καύσωνα κατά τους θερινούς μήνες θα μπορούσε μερικώς να εξηγήσει τη χαμηλότερη θνητότητα που παρατηρείται το Σεπτέμβριο στις μεσογειακές χώρες. Πάντως δεν μπορέσαμε να βρούμε δεδομένα για τη θνητότητα σχετιζόμενη με αιτία για τις μελετηθείσες χώρες με στόχο να εξετάσουμε αυτή την υπόθεση. Βελτιώσεις στις συνθήκες διαβίωσης που έχουν δημιουργήσει μικρότερες διακυμάνσεις στην εσωτερική θερμοκρασία σε σχέση με τις αλλαγές του καιρού θα μπορούσαν επίσης να σχετίζονται με τη μειούμενη εποχιακά θνητότητα.
Θεωρούμε επίσης ότι οι καλοκαιρινές διακοπές ίσως συνεισφέρουν στη χαμηλότερη θνητότητα που παρατηρείται το Σεπτέμβριο στις μεσογειακές χώρες. Οι διακοπές μπορούν να έχουν επίπτωση από πλευράς φυσιολογίας και ψυχολογίας. Μεγαλύτερη έκθεση στον ήλιο έχει σαν αποτέλεσμα σε αυξημένη σύνθεση βιταμίνης D, η οποία με τη σειρά της έχει ευνοϊκή επίδραση σε καρδιαγγειακές νόσους , νεφρική ανεπάρκεια, ορισμένες κακοήθειες, αυτοάνοσες νόσους και λοιμώξεις όπως η γρίπη. Η θετική ψυχολογική επίδραση των διακοπών συνίσταται στη βελτίωση της διάθεσης, τη μείωση του πνευματικού στρες και στην παροχή της αίσθησης του καλώς «έχειν» που θα μπορούσε να διαρκεί για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τη λήξη των διακοπών.
Αν και οι υποκείμενοι μηχανισμοί παραμένουν ασαφείς, η κατάθλιψη, η απογοήτευση και στρεσογόνα γεγονότα έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο θανάτου ειδικά από καρδιαγγειακές αιτίες.
Η διαφορά μεταξύ μεσογειακών κρατών και Αυστραλίας και των υπολοίπων κρατών από πλευράς του ειδικού μήνα του έτους με τη χαμηλότερη θνητότητα θα μπορούσε να σχετίζεται με διαφορές στο χρόνο και τη διάρκεια των καλοκαιρινών διακοπών. Πάντως αυτός ο παράγοντας μπορεί να είναι ανεπαρκής για να εξηγήσει τις διαφορές στη θνητότητα στο γενικό πληθυσμό διότι οι διακοπές γενικά είναι προνόμιο μια υποομάδας του πληθυσμού. Δεν υπήρχε δυνατότητα να βρεθούν στοιχεία για τη μηνιαία θνητότητα κατά ηλικιακή ομάδα για τον πληθυσμό των διαφόρων χωρών με στόχο να μελετηθεί περαιτέρω αυτή η υπόθεση.
Κλιματικές διαφορές σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές θα μπορούσαν επίσης να εξηγήσουν τη μηνιαία θνητότητα όπως παρατηρείται στη μελέτη. Για παράδειγμα, η θνητότητα από στεφανιαία νόσο στο Λος Άντζελες, Καλιφόρνια, όπου υπάρχει ηπιότερο κλίμα σε σχέση με άλλες περιοχές των Η.Π.Α. και προσομοιάζει με αυτό των μεσογειακών χωρών φτάνει το χαμηλότερο επίπεδο το μήνα Σεπτέμβριο. Δεδομένα από βόρειες ευρωπαϊκές χώρες είναι σε γενική συμφωνία με τα ευρήματα μας.
Ειδικά μια μελέτη που εξέτασε συγκεντρωτικά τη θνητότητα στη Μ. Βρετανία και Ουαλία, Ολλανδία, Δανία και Πορτογαλία έδειξε ότι η θνητότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις ήταν χαμηλότερη κατά το τέλος Αυγούστου, ενώ η θνητότητα από άλλες αιτίες ήταν στο ελάχιστο σημείο από τον Αύγουστο μέχρι το Σεπτέμβριο. Κατά την ίδια χρονική περίοδο η θνητότητα από όλες τις αιτίες φτάνει το χαμηλότερο σημείο στη Γερμανία. Η θνητότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις στη Νορβηγία και Ιρλανδία είναι επίσης χαμηλότερη κατά τον Αύγουστο. Στη μελέτη μας δεν αναλύσαμε στοιχεία από αυτές τις χώρες γιατί αυτό έχει ήδη γίνει.
Συμπέρασμα μελέτης "Το φαινόμενο του Σεπτεμβρίου στις μεσογειακές χώρες"
Τα δεδομένα μας δείχνουν ότι η μηνιαία θνητότητα στο γενικό πληθυσμό είναι ελάχιστη κατά το μήνα Σεπτέμβριο στις ευρωπαϊκές μεσογειακές χώρες που μελετήσαμε, κατά το μήνα Μάρτιο (αντίστοιχο του Σεπτεμβρίου για το νότιο ημισφαίριο) στην Αυστραλία, κατά το μήνα Αυγ στη Σουηδία και βόρειο Αμερική, κατά το μήνα Φεβρουάριο στη Νέα Ζηλανδία(αντίστοιχο του Αυγούστου) και κατά τον Ιούλιο στην Ιαπωνία. Αυτές οι διαφορές στη θνητότητα μπορεί εν μέρει να οφείλονται σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες καθόσον ακραίες καιρικές καταστάσεις όπως υπερβολικό κρύο ή ζέστη σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Πάντως άλλοι λιγότερο κατανοητοί παράγοντες μπορεί επίσης να παίζουν ρόλο στα παρατηρούμενα μοντέλα θνητότητας.
Βιβλιογραφία
- Healy JD. Excess winter mortality in Europe: a cross country analysis identifying key risk factors. J Epidemiol Community Health 2003;57:784–9.
- Lerchl A. Changes in the seasonality of mortality in Germany from 1946 to 1995: the role of temperature. Int J Biometeorol 1998;42:84–8.
- Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. The Eurowinter Group. Lancet 1997;349:1341–6.
- Crombie DL, Fleming DM, Cross KW, et al. Concurrence of monthly variations of mortality related to underlying cause in Europe. J Epidemiol Community Health 1995;49:373–8.
- Keatinge WR. Winter mortality and its causes. Int J Circumpolar Health 2002;61:292–9.
- Ishigami A, Hajat S, Kovats RS, et al. An ecological time-series study of heat-related mortality in three European cities. Environ Health 2008;7:5.
- Ballester F, Corella D, Perez-Hoyos S, et al. Mortality as a function of temperature. A study in Valencia, Spain, 1991–1993. Int J Epidemiol 1997;26:551–61.
- Kunst AE, Looman CW, Mackenbach JP. Outdoor air temperature and mortality in The Netherlands: a time-series analysis. Am J Epidemiol 1993;137:331–41.
- Rocklov J, Forsberg B. The effect of temperature on mortality in Stockholm 1998–2003: a study of lag structures and heatwave effects. Scand J Public Health 2008; 36:516–23.
- Eccles R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infections. Acta Otolaryngol2002;122:183–91.
- Barnett AG, Sans S, Salomaa V, et al. The effect of temperature on systolic blood pressure. Blood Press Monit2007;12:195–203.
- Lloyd EL, McCormack C, McKeever M, et al. The effect of improving the thermal quality of cold housing on blood pressure and general health: a research note. J Epidemiol Community Health 2008;62:793–7.
- Wilkinson P, Pattenden S, Armstrong B, et al. Vulnerability to winter mortality in elderly people in Britain: population based study. BMJ 2004;329:647.
- Mora JR, Iwata M, von Andrian UH. Vitamin effects on the immune system: vitamins A and D take centre stage. Nat Rev Immunol 2008;8:685–98.
- Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008;168:1340–9.
- Froicu M, Weaver V, Wynn TA, et al. A crucial role for the vitamin D receptor in experimental inflammatory bowel diseases. Mol Endocrinol 2003;17:2386–92.
- Gibney KB, MacGregor L, Leder K, et al. Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 2008;46:443–6.
- Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst 2006;98:451–9.
- Shoji T, Shinohara K, Kimoto E, et al. Lower risk for cardiovascular mortality in oral 1alpha-hydroxy vitamin D3 users in a haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant 2004;19:179–84.
- Bikle DD. Vitamin D and the immune system: role in protection against bacterial infection. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17:348–52.
- Laaksi I, Ruohola JP, Tuohimaa P, et al. An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am J Clin Nutr 2007;86:714–7.
- Chikani V, Reding D, Gunderson P, et al. Vacations improve mental health among rural women: the Wisconsin Rural Women’s Health Study. WMJ 2005;104:20–3.
- Fritz C, Sonnentag S. Recovery, well-being, and performance-related outcomes: the role of workload and vacation experiences. J Appl Psychol 2006;91:936–45.
- Westman M, Etzion D. The impact of vacation and job stress on burnout and absenteeism. Psychol Health2001;1:95–106.
- Strauss-Blasche G, Ekmekcioglu C, Marktl W. Does vacation enable recuperation? Changes in well-being associated with time away from work. Occup Med (Lond) 2000;50:167–72.
- Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, et al. Depressive symptoms and mortality in men: results from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Stroke 2005;36:98–102.
- Trichopoulos D, Katsouyanni K, Zavitsanos X, et al. Psychological stress and fatal heart attack: the Athens (1981) earthquake natural experiment. Lancet 1983;1:441–4.
- Witte DR, Bots ML, Hoes AW, et al. Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996 European football championship: longitudinal population study. BMJ 2000;321:1552–4.
- Alesina A, Glaeser E, Sacerdote B. Work and leisure in the US and Europe: Why so different? National Bureau of Economic Research Working Paper Series No 11278. Cambridge (MA): The National Bureau of Economic Research; 2005.
- Kalkstein LS, Greene JS. An evaluation of climate/mortality relationships in large U.S. cities and the possible impacts of a climate change. Environ Health Perspect 1997;105:84–93.
- Kloner RA, Poole WK, Perritt RL. When throughout the year is coronary death most likely to occur? A 12-year population-based analysis of more than 220 000 cases. Circulation 1999;100:1630–4.
- Eng H, Mercer JB. Seasonal variations in mortality caused by cardiovascular diseases in Norway and Ireland. J Cardiovasc Risk 1998;5:89–95.