Ιατρικές επισκέψεις κατ' οίκον - Τεύχος 10

Ματθαίος Πολέμης, Διοικητικός Υγείας & Αντιπρόεδρος Δ.Σ. SOS Ιατρών
Γεώργιος Θεοχάρης, Παθολόγος

Στην ελληνική ιατρική βιβλιογραφία σπάνια βρίσκουμε αναφορές για την εξάσκηση της ιατρικής κατ΄ οίκον, αν και οι επισκέψεις των γιατρών στο σπίτι αποτελούν κοινή πρακτική πολλών συναδέλφων ιατρών. Βαθιά μας πεποίθηση είναι ότι οι επισκέψεις των ιατρών στους ασθενείς είναι ένας από τους λόγους που το Εθνικό Σύστημα Υγείας δεν έχει καταρρεύσει. Παρουσιάζουμε ένα απόσπασμα από ένα βιβλίο της Γενικής Ιατρικής που εκδόθηκε στην Γαλλία το 1996 με τίτλο Γενική Ιατρική: Αρχές και Πρακτικές και παρουσιάζει τον τρόπο που αντιλαμβάνονται άλλες χώρες την εξάσκηση της Ιατρικής στο σπίτι των ασθενών.

Ο ιατρικός κόσμος, οι χώροι εξάσκησης της ιατρικής και η γλώσσα επικοινωνίας των γιατρών βιώνονται όλο και περισσότερο ως «ξένα» από τους υποψήφιους ασθενείς. Όλες οι ενδείξεις μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι αυτή η κατάσταση θα χειροτερέψει: η ιατρική παρουσιάζεται όλο και περισσότερο ως μοριακή βιολογία που εξασκείται σε τεχνολογικούς χώρους. Από την άλλη πλευρά, οι ιατροί, που εξασκούν την ιατρική ως ελευθεροεπαγγελματίες στην πόλη, έχουν τη δυνατότητα να εξασφαλίσουν τη σύνδεση μεταξύ των χώρων υψηλής ιατροτεχνικής υποδομής (π.χ. το νοσοκομείο) και των αναγκών των ασθενών.
Αυτή η δυνατότητα διευκολύνεται από την κατ’ οίκον επίσκεψη: ο ιατρός που έχει το ένα πόδι στο νοσοκομείο και το άλλο στο σπίτι του ασθενή συντελεί στη συνοχή και στη συνέχεια του συστήματος της περίθαλψης των ασθενών. Επιπλέον, η γνώση του χώρου διαβίωσης του ασθενή είναι χρήσιμη στο γιατρό, είτε είναι θεραπευτής, είτε είναι πολίτης. Κι όμως, οι ιατρικές επισκέψεις κατ’ οίκον λιγοστεύουν στη Γαλλία και έχουν σχεδόν εξαφανιστεί στη Βόρεια Αμερική.

Η κατ’ οίκον ιατρική επίσκεψη σε νούμερα

Μια πρόσφατη μελέτη από τον Fender αναφέρει ότι το 1984 οι κατ’ οίκον επισκέψεις ήταν στη Γαλλία 34%, στην Ιταλία 16% και στη Γερμανία κάτω από το 10% του συνόλου των ιατρικών πράξεων. Μια μελέτη του Οργανισμού Ποιότητας Παροχής Ιατρικών Υπηρεσιών στη Γαλλία το 1985 που συμπεριλάμβανε 891 γενικούς ιατρούς για τη διάρκεια ενός έτους,
αξιολόγησε τον μέσο όρο των ιατρικών κατ’ οίκον επισκέψεων στο 36,41% επί του συνόλου των ιατρικών πράξεων. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε πολλές διαφοροποιήσεις στην εξάσκηση των ιατρικών επισκέψεων:

  • Η ηλικία και το φύλο του ιατρού: οι άνδρες ιατροί πραγματοποιούν περισσότερες επισκέψεις από τις γυναίκες
  • Η ηλικία των ασθενών: οι ηλικιωμένοι και τα παιδιά δέχονται ένα μεγαλύτερο αριθμό επισκέψεων.
  • Η περιοχή: στην κεντροανατολική Γαλλία οι επισκέψεις αντιπροσωπεύουν το 27,9% των ιατρικών πράξεων, στη Βόρεια Γαλλία το ποσοστό ανεβαίνει στο 50,3% σχεδόν το διπλάσιο.
  • Η περίοδος του έτους: ο αριθμός ιατρικών επισκέψεων στο σπίτι είναι μεγαλύτερες τον Φεβρουάριο από τον Σεπτέμβριο. Η μελέτη του Οργανισμού Ποιότητας Παροχής Ιατρικών Υπηρεσιών στη Γαλλία το 1994 έδειξε ότι υπάρχει μείωση του όγκου των επισκέψεων στη δραστηριότητα των ιατρών: 31,5% των επισκέψεων (έναντι 36,4% το 1985). Οι άλλες παράμετροι δεν διαφοροποιήθηκαν πολύ.
  • Οι πιο ηλικιωμένοι ιατροί, πραγματοποιούν περισσότερες επισκέψεις (αλλά και οι ασθενείς τους επίσης είναι πιο ηλικιωμένοι).
  • Τα παιδιά κάτω των 2 ετών και οι ασθενείς άνω των 80 ετών εξετάζονται κατ’ οίκον περισσότερο από τις άλλες ηλικίες. Οι διάφορες κοινωνικο/επαγγελματικές κατηγορίες ατόμων δεν ζητούν από τον ιατρό να έρθει στο σπίτι με τον ίδιο τρόπο:
  • Οι εργάτες, στελέχη και επαγγέλματα «ανωτέρας κοινωνικής μόρφωσης» χρειάζονται λιγότερες επισκέψεις.
  • Οι αγρότες, οι άνεργοι, οι βιοτέχνες, οι έμποροι, οι υπάλληλοι και τα επαγγέλματα «μέσης κοινωνικής μόρφωσης» ζητούν περισσότερες επισκέψεις κατ’ οίκον.
  • Οι διαφορές μεταξύ περιοχών είναι σημαντικές:
    23% των επισκέψεων στην κεντροανατολική Γαλλία, 44,8% στη Βόρεια Γαλλία και 26,8% στην περιοχή Παρι σιού και περιχώρων.

Γιατί επισκέψεις κατ’ οίκον;

Σε μερικές χώρες οι κατ’ οίκον ιατρικές επισκέψεις τείνουν να εξαφανισθούν. Ορισμένα πρακτικά στοιχεία κάνουν την κατ’ οίκον επίσκεψη λιγότερο αναγκαία:

  • Μεγαλύτερος αριθμός Ι.Χ. αυτοκινήτων.
  • Επισκέψεις στο ιατρείο κατόπιν ραντεβού.
  • Εγκατάσταση ιδιωτικών ιατρείων σε χωριά όπου δεν υπήρχε ιατρός στις δεκαετίες ‘70-80.

Σε ορισμένες μεγάλου και μεσαίου πληθυσμού πόλεις, ιατρικές εταιρείες όπως οι SOS MEDECINS (SOS ΙΑΤΡΟΙ), τα ΙΑΤΡΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ έχουν δημιουργηθεί και υπάρχει τάση να αυξάνεται ο αριθμός των περιστατικών που εξυπηρετούν. Οι συγκεκριμένοι ιατροί έχουν εκπαιδευτεί στην αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών και είναι γενικοί ιατροί. Το έργο τους είναι να μεταβαίνουν στην οικία των πασχόντων, το συντομότερο δυνατό, με ιατρικό εξοπλισμό για την αντιμετώπιση ορισμένων επειγόντων περιστατικών. Η επιτυχία τους δείχνει ότι υπήρχε ανάγκη που δεν μπορούσε να ικανοποιηθεί από τους άλλους ιατρούς μέχρι τώρα. Πρέπει λοιπόν να αναρωτηθούμε:
Εάν η «επείγουσα κλήση» δεν ενοχλεί τους άλλους ιατρούς στην εξάσκηση της ιατρικής τους, σε σημείο ώστε να δέχονται με σχετική ανακούφιση το γεγονός ότι οι SOS ΙΑΤΡΟΙ ανταποκρίνονται.

Εάν το γεγονός της κατ’ οίκον επίσκεψης δεν βιώνεται σαν ενόχληση στην οργάνωση της καθημερινής εργασίας.

Οι ιατρικές υπηρεσίες-κέντρα που δημιουργήθηκαν για την αντιμετώπιση κυρίως των επειγόντων περιστατικών επεμβαίνουν για πλήθος κατ’ οίκον επισκέψεων των οποίων ο χαρακτηρισμός ως επειγόντων είναι συζητήσιμος. Οι ασθενείς θεωρούν αυτούς τους ιατρούς ως «ειδικούς στις επισκέψεις στο σπίτι», έμπειρους, εξοπλισμένους και πρωτίστως ταχείς.

Οι σημειολογικές λειτουργίες της επίσκεψης κατ΄ οίκον

Ο ιατρός με την επίσκεψη στο σπίτι παρέχει συγχρόνως πολλές υπηρεσίες: την πρώτη επαφή με τον ασθενή, την ολοκληρωμένη φροντίδα, τον συντονισμό, τη διασφάλιση της συνεχούς φροντίδας του ασθενή. Η κατ΄ οίκον επίσκεψη είναι μεταξύ των άλλων ένα εργαλείο που τον βοηθά να φέρει εις πέρας το έργο του. Στα ιδιωτικά ιατρεία και στα Τ.Ε.Π. ο ασθενής μεταφέρει το πρόβλημα της υγείας του, το οποίο τις περισσότερες φορές είναι περίπλοκο (αν αυτό σχετίζεται με το οικογενειακό του περιβάλλον, την εργασία, τις συνθήκες διαβίωσης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί στο σύνολο του, όταν ο ασθενής βρίσκεται εκτός του περιβάλλοντος διαβίωσης). Η κατ’ οίκον επίσκεψη και δεν μπορεί να είναι διαγνωστική για όλες τις παθήσεις, μπορεί όμως να δώσει στοιχεία σχετικά με:

Το γεωγραφικό περιβάλλον (την κατοικία κατά γενικό όρο) που ζει ο καθένας
  • Σε απομονωμένη περιοχή ή όχι, με κοινωνική δραστηριότητα ή «καταθλιπτική», θορυβώδη ή ήσυχη.
  • Παλαιά συνοικία αλλά περισσότερο οικεία ή σύγχρονη συνοικία αλλά ανώνυμη.
  • Δίπλα σε εμπορικά μαγαζιά, σε υπηρεσίες, σε φαρμακείο, σε συγκοινωνίες.
  • Την παρουσία πιθανών επιβαρυντικών φορέων, π.χ. εργοστάσια κ.τ.λ.
Το άμεσο γειτονικό περιβάλλον
  • Μονοκατοικία ή πολυκατοικία: η διαμονή σε μεγάλα κτίρια και ιδιαίτερα σε πολυκατοικίες «πύργους» δεν επιτρέπει την καταπολέμηση της απομόνωσης. Είναι πολύ πιθανό να ζεις μοναχικά σε μια πολυκατοικία είκοσι διαμερισμάτων.
  • Ο θόρυβος που προκαλούν οι γείτονες μπορεί να είναι η αιτία μεγάλων προβλημάτων.
  • Τα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να φοβούνται να βγουν από το σπίτι τους λόγω της απειλής επίθεσης ή κακοποίησης.
Την ίδια την κατοικία
  • Ηλιόλουστη ή όχι, άνετη ή όχι, τακτοποιημένος χώρος ή ακατάστατος, αντικατοπτρίζει έτσι κι αλλιώς την προσωπικότητα αυτού που τον κατοικεί. Υπάρχουν και οι εκπλήξεις: ένα καθωσπρέπει άτομο μπορεί να κατοικεί σε ένα χώρο ακατάστατο και το αντίθετο.
  • Η σημασία που δίδεται στη διακόσμηση, τα στοιχεία που αποδεικνύουν την καλλιέργεια του ασθενή όπως μουσικά όργανα, βιβλιοθήκες, κ.τ.λ., τα θρησκευτικά σύμβολα επιτρέπουν να κατανοήσουμε καλύτερα ορισμένες συμπεριφορές.
  • Τις διατροφικές συνήθειες, στον τόπο που καταλαμβάνει ένα οικιακό ζώο ή και την τηλεόραση.
  • Η διαμόρφωση του χώρου του σπιτιού (εσωτερικές σκάλες, τουαλέτες) εμποδίζει ή διευκολύνει σε περίπτωση μερικής ή ολικής αναπηρίας.
  • Άλλα χαρακτηριστικά όπως: φωτογραφίες, αναμνηστικά ενθύμια, ή δωμάτια «μαυσωλεία» που δείχνουν τον χώρο που καταλαμβάνει η ανάμνηση του μακαρίτη.
Τα μέλη της οικογένειας που διαμένουν στο σπίτι
  • Κατά την κατ’ οίκον επίσκεψη, είναι πιθανό να γνωρίσεις μέλη της οικογένειας: τον ή την σύζυγο, τα παιδιά, τους γονείς, οι οποίοι έχουν άλλους προσωπικούς ιατρούς, οι οποίοι είναι παρόντες στην επικοινωνία με τον ασθενή αλλά λείπουν από την επίσκεψη στο ιατρείο. Αυτό αποτελεί πολλές φορές πηγή εκπλήξεων.
  • Είναι επίσης δυνατό να κατανοήσουμε τη σημαντική θέση μέσα στη ζωή της οικογένειας που καταλαμβάνει ένα ανάπηρος, ένα ηλικιωμένο άτομο ή ένα άτομο με χρόνιο νόσημα.

Όπως αναφέρεται στον όρκο του Ιπποκράτη, «τα μάτια του ιατρού δεν μπορούν να δουν αυτό που συμβαίνει στο εσωτερικό του σπιτιού του ασθενή». Κατά συνέπεια, το να συλλέγουμε στοιχεία και πληροφορίες δεν είναι από απλή περιέργεια αλλά για να βοηθήσουμε τον ασθενή μας. Σε διαφορετικές βαθμίδες, όλα αυτά τα στοιχεία μπορούν να παίξουν ρόλο σχετικά με τα προβλήματα υγείας. Επιτρέπουν την καταμέτρηση και τη σύγκριση των πρακτικών δυνατοτήτων για κάθε θεραπεία. Μόνο η κατ’ οίκον επίσκεψη μάς επιτρέπει να λάβουμε αυτά τα στοιχεία υπ’ όψιν μας.

Οι δυσκολίες και τα μειονεκτήματα της κατ’ οίκον επίσκεψης

Σε σύγκριση με τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα είναι λιγότερο σημαντικά. Παρ’ όλα αυτά, μερικές φορές συνετέλεσαν ώστε να διακοπεί η ιατρική επίσκεψη και μπορεί να αποδοθεί σε αυτές τις δυσκολίες η επιτυχία που έχουν οι ιατροί που ασχολούνται αποκλειστικά με την κατ’ οίκον επίσκεψη (που είναι θεωρητικά επείγουσα).

Ορισμένα μειονεκτήματα θεωρούνται δευτερεύοντα:
  • Κανείς δεν σκέπτεται να κλείσει το ραδιόφωνο ή την τηλεόραση, το κρεβάτι είναι πολύ χαμηλό, η καρεκλά εμποδίζει ή είναι βρώμικη.
  • Είναι πολύ δύσκολο να αρνηθείς έναν καφέ ή ένα ποτό.
Άλλα είναι περισσότερο σημαντικά:
  • Ο φωτισμός είναι ανεπαρκής, όπως και τα όργανα της εξέτασης
  • Η αναγκαιότητα της μετάβασης του ιατρού στο σπίτι δεν είναι πάντοτε δικαιολογημένη: είναι φυσιολογικό να επισκεφτείς ένα ηλικιωμένο άτομο που αδυνατεί να μετακινηθεί, έναν ασθενή με λοίμωξη ή με προσωρινή αναπηρία (οξεία οσφυαλγία), ένα καταβεβλημένο άτομο ή ένα παιδί του οποίου η μητέρα προσέχει άλλα παιδιά κ.τ.λ. Πρακτικά, σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η κατ’ οίκον ιατρική επίσκεψη θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί «καταχρηστική».

Τελικά είναι βέβαιο ότι η προσωπικότητα του ιατρού και ο τρόπος που εξασκεί την ιατρική είναι αποφασιστικοί παράγοντες:
Οι ιατροί που ασκούν την ιατρική πολλά χρόνια συνήθισαν τις κατ’ οίκον εξετάσεις: δυσκολεύονται να αλλάξουν τις συνήθειες των ασθενών τους.
Οι πιο νέοι σε ηλικία ιατροί συνήθως πολυάσχολοι, θεωρούν τις κατ’ οίκον επισκέψεις χάσιμο χρόνου και πιθανή αιτία της αποδιοργάνωσης της καθημερινής τους απασχόλησης. Προσπαθούν να μάθουν στους ασθενείς τους να έρχονται στα ιατρεία.
Ορισμένοι ιατροί αισθάνονται ευτυχείς να πραγματοποιούν κατ‘ οίκον επισκέψεις: απολαμβάνουν αυτό τον τρόπο εξάσκησης της ιατρικής επειδή εξασφαλίζει ποικίλες συναναστροφές όπως επίσης για την ευχαρίστηση της μετάβασης.

Τα «επιπλέον» οφέλη της κατ’ οίκον επίσκεψης

  • Η κατ’ οίκον επίσκεψη, πέρα από το σημειολογικό της εύρος, επιτρέπει ορισμένες σημαντικές δράσεις της καθημερινής εξάσκησης της ιατρικής.
  • Δραστηριότητες στοιχειώδους πρόληψης όταν π.χ. διαπιστώνεται επιτόπου ότι οι τοξικές ουσίες δεν είναι προσπελάσιμες στα παιδιά ή προσφέρεται βοήθεια να μπει τάξη στο οικογενειακό φαρμακείο.
  • Το γεγονός ότι ένα ηλικιωμένο άτομο ή η οικογένειά του γνωρίζουν ότι ο ιατρός «θα έρθει σπίτι» τους βοηθάει να «κρατήσουν» στο σπίτι ασθενείς που βρίσκονται στα όρια του εγκλεισμού τους σε οίκο ευγηρίας και την ιδρυματοποίησή τους.
  • Κάτω από ορισμένες συνθήκες ο ιατρός μπορεί να οργανώσει τη νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι του (π.χ. ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών). Η θέση του θεράποντος ιατρού σε αυτού του είδους τις παροχές πρέπει πάντα να προσδιορίζεται με ακρίβεια.
  • Όταν ο ασθενής το επιθυμεί και η «ποιότητα» του οικογενειακού περιβάλλοντος το επιτρέπει, οι κατ’ οίκον επισκέψεις επιτρέπουν την παροχή ανακουφιστικής θεραπείας σε τελικούς ασθενείς. Είναι μια αντίσταση στη σύγχρονη τάση που θέλει να καταλήγουν οι ασθενείς στα νοσοκομεία. Η παροχή ανακουφιστικής αγωγής σε τελικούς ασθενείς προϋποθέτει μεγάλη διαθεσιμότητα εκ μέρους του ιατρού.

Συμπέρασμα

Με τον όρο του μάχιμου ιατρού ο γενικός ιατρός δεν μπορεί να διακόψει τις κατ’ οίκον επισκέψεις. Αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο κάθε ολοκληρωτικής προσέγγισης των προβλημάτων υγείας. Οι επισκέψεις κατ’ οίκον δεν είναι παρά ένα εργαλείο, αλλά ένα σημαντικό εργαλείο, για την ολοκλήρωση ενός ιατρού ως επαγγελματία. Ακόμη και αν η ισορροπία μεταξύ των επισκέψεων στο ιατρείο και των κατ’ οίκον επισκέψεων δεν είναι πάντα εύκολο να βρεθεί, η εξάσκηση της ιατρικής κατ’ οίκον παραμένει αναντικατάστατη.

Βιβλιογραφία

  1. Agussou F., Le Fur P., Sermet C – Clientele et motifs de recours en medecine liberale. CREDES, 1994, 28-33.
    Fender P., Dominjon-Beal A., Bernard P.L., Pawlotsky A. – La visite des generalistes dans le department des Hautsde- Seine. Le
  2. Concours medical, 1988, 110, 1, 44-47.
  3. Le Fur P., Sermet C. – Clientele, morbiditι, prescriptions en medicine generale. Echantillon national, 1982-1983. CREDES, 1985.
  4. Molina J., Attali C., Becret F., Clement G – La dependence medicale. Un mal ou une necessitι? Exercer, 1990, 7, 9-12.
  5. Rosenzweig, C., Elkine J., Aulanier S.- Ecouter l’ appel. Exercer, 1991, 10, 24-25.
    Rouy J.L., Melloni P., Le Roux G., Lamperin J.M. – Connaitre l’entourage du malade: aide ou obstacle a la pratique medicale? Exercer, 1990, 7, 16-19.