Ολιγοαναλγησία και μύθοι αντιμετώπισης του πόνου

Γεώργιος Θεοχάρης
Παθολόγος

Από κατάσταση αναζήτησης σωτηρίας, από σύμπτωμα συναγερμού ο πόνος κατάντησε αδικία. Και όπως όλες οι αδικίες γίνεται όλο και περισσότερο αβάσταχτη. Το να φροντίζεις δε σημαίνει μόνο να θεραπεύεις, σημαίνει πρωταρχικά να ανακουφίζεις από τον πόνο.Στα τμήματα επειγόντων είναι εμφανής η ένταση της πρόκλησης στην αντιμετώπιση των διαφορετικών μορφών του πόνου. Η επείγουσα ιατρική αποκαλύπτει τη συνεχή πάλη ενάντια στον πόνο: αντιμαχόμενοι σε 24ωρη βάση κάθε είδους πόνο( οξύ πόνο, χρόνιο που δεν υπακούει στα συνήθη αναλγητικά, ηθικό πόνο) οι ειδικοί των επειγόντων πρέπει να παλεύουν με όπλα κάθε μέρα πιο αποτελεσματικά. Η θέληση τους να ανακουφίσουν τον πόνο είναι αναγκαία όπως και η συνεχής εκπαίδευση τους στη βελτίωση των αναλγητικών τεχνικών.
Η πολιτική μας δέσμευση ήταν να τους βοηθήσουμε και από το Φεβρουάριο του 1999 να τους προσφέρουμε τα κατάλληλα μέσα, ώστε να μπορούν να συμμετέχουν ενεργά στο πρώτο τριετές πλάνο της μάχης ενάντια στον πόνο που είδε ποτέ η Γαλλία.

Bernard Kouchner
Παρίσι 2004

 

Ολιγοαναλγησία

Ο όρος ολιγοαναλγησία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1989 από τους Wilson και Pendleton σε μία εργασία σχετική με την πλημμελή αντιμετώπιση του πόνου, των προσερχόμενων στα τμήματα των επειγόντων(Τ.Ε.Π) ασθενών. Έκτοτε ο όρος ολιγοαναλγησία, η υποθεραπεία δηλαδή του πόνου, είναι σχετικά γνωστός στους αναισθησιολόγους και στους γιατρούς της Επείγουσας Ιατρικής, αλλά πολύ λιγότερο γνωστός έως άγνωστος στους παθολόγους, στους χειρουργούς, τις λοιπές ειδικότητες αλλά κυρίως στο ευρύ κοινό. Όπως περιγράφεται και στο κείμενο του Bernard Kouchner από την εποχή που ήταν Υπουργός Υγείας στη Γαλλία η αντιμετώπιση του οξέος πόνου είναι πολιτική προτεραιότητα. Ο οξύς πόνος αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα μεταξύ των συμπτωμάτων που εμφανίζουν οι ασθενείς που προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών(ΤΕΠ). Κάθε χρόνο σε κάθε χώρα του κόσμου εκατομμύρια ασθενείς προσέρχονται στα ΤΕΠ για την αντιμετώπιση οξέων επώδυνων συνδρόμων. Σε οικονομικό επίπεδο ο πόνος μεταφράζεται σε εκατομμύρια χαμένες ώρες εργασίας και σε δισεκατομμύρια Ευρώ ετησίως.

Η έγκαιρη και ορθή αντιμετώπιση του πόνου φαίνεται ότι συνοδεύεται από οφέλη, ενώ αντίθετα η μη αντιμετώπισή του έχει πλήθος αρνητικών παθοφυσιολογικών συνεπειών. Στους μετεγχειρητικούς ασθενείς η έγκαιρη αντιμετώπιση του πόνου ελαττώνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές αλλά και τις μέρες παραμονής στην μονάδα του νοσοκομείου. Ο μη θεραπευόμενος πόνος αυξάνει το μεταβολισμό, καταστέλλει την ανοσολογική απόκριση και επιβραδύνει την επαναφορά του οργανισμού στην φυσιολογική του κατάσταση. Ο οξύς πόνος έχει άμεσες ψυχολογικές συνέπειες ενώ ο χρόνιος πόνος προκαλεί κατάθλιψη ακόμα και αυτοκτονίες.
Δεδομένης της πληθώρας των καταστάσεων των νοσημάτων που συνοδεύονται από πόνο και της ευρείας διαθεσιμότητας φθηνών αναλγητικών θα υπέθετε κανείς ότι η επιθετική αντιμετώπιση του πόνου θα ήταν αυτονόητα επιβεβλημένη. Δυστυχώς όσον αφορά τον οξύ πόνο οι γιατροί των επειγόντων συχνά αδιαφορούν να αντιμετωπίσουν το σύμπτωμα παρατείνοντας αναίτια τη διάρκεια του. Σε πολλές μελέτες της αντιμετώπισης του πόνου στα ΤΕΠ λιγότερο από το 50% των ασθενών λαμβάνουν αναλγησία και από αυτούς περισσότερο από 50% περιμένουν περισσότερο από μια ώρα για να λάβουν την 1η δόση της αναλγητικής αγωγής.

Τα αίτια της ολιγοαναλγησίας

  • Ελλιπής εκπαίδευση των ιατρών

    Το πρόβλημα της ολιγοαναλγησίας ξεκινάει με την εκπαίδευση. Η αντιμετώπιση του πόνου δε διδάσκεται επαρκώς και συχνά αγνοείται τόσο στο πανεπιστήμιο όσο και στα χρόνια της ειδικότητας. Οι γιατροί κατά τη διάρκεια της ειδικότητας αποκτούν τις κακές τις συνήθειες συναδέλφων ή μεντόρων αλλά και οι αδελφές νοσοκόμες έχουν ανεπαρκή εκπαίδευση στην αξιολόγηση και τη θεραπεία του πόνου.

  • Φόβος κάλυψης της διάγνωσης

    Πολλοί γιατροί πιστεύουν ότι πρέπει να έχουν μια επαρκή διάγνωση πριν θεραπεύσουν τον πόνο ειδάλλως η αναλγητική αγωγή θα καλύψει την κλινική εικόνα ενός υποκείμενου νοσήματος. Η εφαρμογή αυτής της δοξασίας συναντάται κατ’ εξοχήν στην αξιολόγηση του οξέος κοιλιακού άλγους .
    Οι γιατροί κατά τη διάρκεια των πανεπιστημιακών σπουδών αλλά και της ειδικότητας μαθαίνουν ότι η χορήγηση αναλγητικών σε ασθενή με οξύ κοιλιακό άλγος μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση αποκρύπτοντας ένα σοβαρό υποκείμενο νόσημα.
    Στην Αμερική αυτό το δόγμα φαίνεται ότι πήγασε από τη μονογραφία του Zachary Cope , η οποία χρονολογείται από το 1921, ο οποίος ανέφερε στο βιβλίο του: «Αν χορηγήσουμε μορφίνη σε ασθενή με κοιλιακό άλγος είναι πιθανό για τον ασθενή να πεθάνει χαρούμενος πιστεύοντας ότι είναι σε φάση ανάρρωσης και πολύ συχνά και ο θεράπων ιατρός να συμμερίζεται μαζί του την ίδια απατηλή ελπίδα».
    Αυτή η παρατήρηση που σίγουρα δε βασίστηκε ούτε ελέγχθηκε ποτέ από διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη έγινε σε μια εποχή όπου οι διαγνωστικές τεχνικές που υπάρχουν σήμερα δεν υπήρχαν. Ευτυχώς οι καινούριες εκδόσεις των χειρουργικών βιβλίων θεωρούν θεμιτή τη λογική χορήγηση αναλγητικής αγωγής σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος. Πολλά μάλιστα τονίζουν ότι η μη χορήγηση αναλγησίας είναι μια αμείλικτη πρακτική αν και τονίζουν ότι μόνο ο υπεύθυνος (χειρουργός) πρέπει να χορηγήσει αναλγητικά και κανείς άλλος. Άλλη μια περίπτωση.
    Τέσσερις πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν ότι η χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος δεν καθυστερεί τη χειρουργική θεραπεία και δε μειώνει τη διαγνωστική επάρκεια. Όλες αυτές οι μελέτες φυσικά δε συστήνουν ότι ο ασθενής με κοιλιακό άλγος θα πρέπει απλώς να λάβει ειδική αγωγή και να εγκαταλειφτεί, αλλά ότι η αναλγησία θα πρέπει χορηγείται, ενώ η αιτία του πόνου συνεχίζει να διερευνείται ενδελεχώς.

  • Ανακριβής αξιολόγηση και υποεκτίμηση του πόνου

    Οι γιατροί συχνά δεν αξιολογούν σωστά τη βαρύτητα του πόνου των ασθενών, ιδιαίτερα στα ΤΕΠ είτε λόγω αυξημένου φόρτου εργασίας είτε λόγω ανασφάλειας και ελλιπούς εμπειρίας στη χορήγηση των αναλγητικών είτε λόγω αδιαφορίας.
    Φόβος φαρμακευτικών επιπλοκών
    Η χρήση αναλγησίας όπως και κάθε άλλη αγωγή μπορεί να έχει παρενέργειες κυρίως σε ασθενείς με πόνο αλλά και αιμοδυναμική αστάθεια η αναπνευστική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με βαριά προβλήματα υγείας η σταθεροποίησή τους μαζί με την έναρξη αναλγητικής αγωγής αποτελούν τη χρυσή τομή της θεραπείας.
    Φόβος εθισμού του ασθενούς στα οπιοειδή που απορρέει συχνά από θυμό έναντι των τοξικομανών
    Η χορήγηση οπιοειδών για σύντομο χρονικό διάστημα σπάνια συνοδεύεται από φαρμακευτική εξάρτηση στα οπιοειδή. Είναι όμως εμφανές ότι πολλοί γιατροί πάσχουν από οπιοφοβία. Η οπιοφοβία των γιατρών είναι ευθέως ανάλογη της έλλειψης εκπαίδευσης στην αντιμετώπιση του πόνου και τη θεραπεία του και των αρνητικών απόψεων που έχουν για ασθενείς με χρόνιο πόνο. Πολλοί γιατροί υποπτεύονται ότι οι ασθενείς με χρόνιο πόνο είναι τοξικομανείς.

  • Φόβος εξοργισμένων χειρουργών

    Πολλοί γιατροί των ΤΕΠ δεν είναι πρόθυμοι να χορηγήσουν αναλγητική αγωγή σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος φοβούμενοι την αντίδραση των χειρουργών, οι οποίοι συχνά πιστεύουν ότι μόνο αυτοί μπορούν να αξιολογήσουν ένα τέτοιο περιστατικό.
    Γραφειοκρατικοί λόγοι
    Συχνά η χορήγηση οπιοειδών συνοδεύεται από γραφειοκρατία (συμπλήρωση ειδικών συνταγολογίων) με αποτέλεσμα τόσο το ιατρικό όσο και το νοσηλευτικό προσωπικό των ΤΕΠ να αρνούνται να εμπλακούν σε αυτές τις διαδικασίες. Όσον αφορά την προμήθεια οπιοειδών σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο εκεί η λέξη περιπέτεια δεν μπορεί να περιγράψει τον τρόπο εφοδιασμού τους αλλά μάλλον η λέξη Γολγοθάς.

Μύθοι σχετιζόμενοι με την αντιμετώπιση του οξέως πόνου στα Τ.Ε.Π.

ΜΥΘΟΣΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Νο 1 ΜΥΘΟΣ:

Τα αναλγητικά δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος επειδή καλύπτουν τα κλινικά σημεία μιας δυνητικά σοβαρής πάθησης.

Σε διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες τα αναλγητικά δε δυσχεραίνουν τη διαγνωστική μας ικανότητα, αντίθετα βελτιώνουν τη ν διαγνωστική μας ακρίβεια.

Νο 2 ΜΥΘΟΣ:

Η κατάλληλη παρεντερική δόση πεθιδίνης είναι 50-75 mg.

Η αποτελεσματική δόση πεθιδίνης ποικίλλει και το πλείστον των ασθενών θα χρειαστούν τουλάχιστον 1,5 mg ανά κιλό.

Νο 3 ΜΥΘΟΣ:

Η πεθιδίνη είναι καλύτερη από τη μορφίνη σε ασθενείς με υποψία κολικού των χοληφόρων.

Η αύξηση της πιέσεως στα χοληφόρα λόγω σπασμού του σφιγκτήρα του Oddi είναι παρόμοια με την πεθιδίνη και τη μορφίνη και κυρίως δεν έχει καμία κλινική σημασία.

Νο 4 ΜΥΘΟΣ:

Όλοι οι ασθενείς που ζητούν αναλγησία στα ΤΕΠ είναι εθισμένοι στη λήψη αναλγητικών.

Τα οπιοειδή αναλγητικά μπορούν να αποτελούν ένα σημαντικό κομμάτι της αντιμετώπισης ασθενών με χρόνια ή υποτροπιάζοντα σύνδρομα.

Νο 5 ΜΥΘΟΣ:

Το ενέσιμο Voltaren είναι το ισχυρότερο μηστεροειδές, αντιφλεγμονώδες φάρμακο.

Δεν υπάρχουν στοιχεία για καλύτερη αναλγησία μεταξύ των μηστεροειδών , αντιφλεγμονωδών φάρμακο

Νο 6 ΜΥΘΟΣ:

Τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω κινδύνου εθισμού και τοξικομανίας.

Όταν τα οπιοειδή χορηγούνται για βραχείες θεραπείες στην αντιμετώπιση του οξέος πόνου , ο εθισμός σε αυτά είναι σπάνιο φαινόμενο.

Νο 7 ΜΥΘΟΣ:

Η κοδεΐνη είναι ένα αποτελεσματικό αναλγητικό και αντιβηχικό.

Η κοδεΐνη είναι ένα πολύ ασθενές αναλγητικό και στις συνήθεις δόσεις προκαλεί την ίδια ανακούφιση από τον πόνο όπως τα μηστεροειδή αντιφλεγμονώδη, ενώ οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι πολύ περισσότερες όταν αυξάνεται η δόση.

Νο 8 ΜΥΘΟΣ: 

Η προποξυφένη είναι ένα αποτελεσματικό και ασφαλές αναλγητικό.

Η προποξυφένη έχει αμελητέα αναλγητική δράση ενώ αντίθετα οι μεταβολίτες της έχουν καρδιοτοξική και νευροτοξική δραστηριότητα.

Νο 9 ΜΥΘΟΣ:

2 mg ενδοφλέβιας μορφίνης είναι ικανή αναλγησία για υγιείς ενήλικες.

Η συνήθης δόση μορφίνης για αποτελεσματική αναλγησία είναι 0,05 -0,1 mg/kg. bolus. Δόσεις των 10. 20. 30 mg χορηγούνται συχνά σε ΤΕΠ εξοικειωμένα στην αντιμετώπιση του πόνου.

Νο 10 ΜΥΘΟΣ:

Το tramandol είναι ένα αποτελεσματικό αναλγητικό.

Η ανακούφιση που προσφέρει το tramandol φαίνεται ότι είναι κατώτερη από αυτή του συνδυασμού παρακεταμόλης και κοδεΐνης και όχι περισσότερο αποτελεσματική από το placebo.

Βιβλιογραφία

  1. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989;7(6):620-3.
  2. Ducharme J. Proceedings from the first international symposium on pain research in emergency medicine: foreword. Ann Emerg Med 1996;27(4):399-403.
  3. Fosnocht De, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J Emerg Med 2001; 19(5): 399-402.