Υπογλυκαιμία - Συμπτώματα - Αντιμετώπιση

Σπύρος Μπάρμπας
Παθολόγος

Υπογλυκαιμία: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας στo πλαίσιo της επείγουσας εξωνοσοκομειακής ιατρικής οφείλει να προβληματίζει, καθώς οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, όντας η πιο ευαίσθητη ομάδα ασθενών, αυξάνεται με γοργούς ρυθμούς. Από την άλλη μεριά, ασθενείς φαινομενικά υγιείς δύναται να παρουσιάζονται με συμπτώματα υπογλυκαιμίας και δεν πρέπει να διαλάθουν της προσοχής μας.
Ως υπογλυκαιμία ορίζουμε τις κλινικές εκδηλώσεις που οφείλονται σε μείωση της τιμής ζαχάρου αίματος κάτω του φυσιολογικού, κάτω από 50 mg/dl ή 60 mg/dl, κατά άλλους συγγραφείς. Ο συνδυασμός των τιμών αυτών ακολουθούμενων από συμπτώματα συμβατά με υπογλυκαιμία και η άρση των συμπτωμάτων κατά την άνοδο του ζαχάρου αποτελούν την τριάδα του Whipple, απαραίτητη συνθήκη για τη διάγνωση της υπογλυκαιμίας.

Για να γίνει αντιληπτή η έκταση του φαινόμενου στην ομάδα των διαβητικών, φτάνει να αναφερθεί ότι τουλάχιστον 20% των ασθενών υπό ινσουλίνη ή υπό δισκία θεραπευμένων θα παρουσιάσουν υπογλυκαιμικά συμπτώματα, που θα χρειαστούν επείγουσα ιατρική εκτίμηση και θεραπεία μικρότερης έντασης, συμπτωματολογία την οποία αντιλαμβάνονται οι ασθενείς και διορθώνουν τις τιμές ζαχάρου μόνοι τους θεωρείται ελαφρά υπογλυκαιμία, ενώ αν χρειάζεται υποστήριξη από δεύτερο άτομο ή και ενδοφλέβια χορήγηση αγωγής θεωρείται σοβαρή υπογλυκαιμία.
Επιπλέον, η υπογλυκαιμία απαντάται ως το 7% των περιστατικών με έκπτωση επιπέδου συνειδήσεως στα επείγοντα περιστατικά τριτοβάθμιου νοσοκομείου. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από το κλινικό γιατρό πως οι τιμές ζαχάρου δεν είναι και διαγνωστικές κάθε αυτές. Διαβητικοί μπορεί να παρουσιάσουν υπογλυκαιμικά συμπτώματα με τιμές ζαχάρου εντός φυσιολογικών ορίων ή και αυξημένες, καθώς έχει μετατοπιστεί ο ουδός εκδήλωσης συμπτωμάτων προς τα επάνω. Από την άλλη μεριά, υγιείς γυναίκες μπορεί σε νηστεία να παρουσιάζουν τιμές κάτω από 40 mg/dl χωρίς συμπτωματολογία. Στην παρουσίασή μας θα γίνει μια προσπάθεια να αναδείξουμε τα κεντρικά σημεία που πρέπει να λαμβάνει υπόψη ο κλινικός γιατρός και θα αναφερθούμε σε ειδικότερα θέματα στο επόμενο τεύχος.

Μεταβολισμός υδατανθράκων

Οι τιμές γλυκόζης προγευματικά κυμαίνονται από 70-100 mg/dl και μεταγευματικά μεταξύ 140 και 150 mg/dl. Έτσι, εξασφαλίζεται η εύρυθμη εγκεφαλική λειτουργία καθώς η γλυκόζη είναι το βασικό καύσιμο του ΚΝΣ. Υπάρχουν ομοιοστατικοί μηχανισμοί διατήρησης του ζάχαρου στα πλαίσια αυτά ώστε να αποφεύγεται η εγκεφαλική βλάβη. Το ΚΝΣ διαθέτει μικρά αποθέματα γλυκόζης τα μόνο λίγα λεπτά εγκεφαλικής λειτουργίας, εν συνεχεία δύναται να διασπά κετονικά σώματα, όμως σε βαριά υπογλυκαιμία μετά κώματος τα εγκεφαλικά κύτταρα νεκρώνονται ταχέως. Η ομοιόσταση, λοιπόν, της γλυκόζης ρυθμίζεται από το πάγκρεας, τον φλοιό και μυελό των επινεφριδίων και την υπόφυση, με την παραγωγή ινσουλίνης, γλυκαγόνου, αδρεναλίνης, νοραδρεναλίνης, κορτιζόλης και αυξητικής ορμόνης.
Κυρίαρχη η ινσουλίνη που δρα στο ήπαρ, μυ, λιπώδη ιστό, ελαττώνοντας την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης, αυξάνοντας τη χρήση της και την αποθήκευση της ως γλυκαγόνο, ελαττώνοντας τελικά τη συγκέντρωσή της στο πλάσμα. Κατά την υπογλυκαιμία λοιπόν, αρχικά έχουμε ελάττωση της έκκρισης ινσουλίνης στα 80 mg/dl και εν συνεχεία αύξηση παραγωγής γλυκαγόνου στα 65 mg/dl, συγχρόνως με αύξηση αδρεναλίνης ώστε να ευοδωθεί η ενδοηπατική παραγωγή γλυκόζης σε διάστημα λεπτών. Η παραγωγή αυτή οφείλεται κυρίως σε γλυκογονόλυση. Σε δεύτερο χρόνο αυξάνεται η παραγωγή γλυκόζης μέσω γλυκονεογένεσης. Στην τελευταία διαδικασία πρωταρχικό ρόλο παίζει το γλυκαγόνο, ενώ η αδρεναλίνη δρα κυρίως στην απουσία του.

Η κορτιζόλη και η αυξητική ορμόνη έχουν μικρότερη συμμετοχή στην οξεία φάση και κυρίως προστατεύουν σε παρατεινόμενες υπογλυκαιμίες ημερών ή εβδομάδων. Χρονικά, η περίοδος νηστείας αρχίζει 4 ώρες μετά το γεύμα έως το επόμενο και οι τιμές γλυκόζης αρχίζουν να ελαττώνονται σε περίπου 6 ώρες, με ταυτόχρονη ενεργοποίηση του μηχανισμού παραγωγής γλυκόζης από αμινοξέα, γλυκερίνη, λιπαρά οξέα μέσω ηπατικής γλυκογονόλυσης και γλυκονεογένεσης. Το γλυκογόνο είναι η αρχική αποθήκη ενέργειας του ήπατος και διαρκεί σε υγιείς έως 48 ώρες νηστείας (χωρίς κατανάλωση ενέργειας, π.χ άσκηση) και λιγότερο σε υποσιτισμένα άτομα. Μετά όμως 6 ώρες, η γλυκονεογένεση είναι η κύρια πηγή γλυκόζης, ιδίως για το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η γλυκονεογέννεση έχει σαν έδρα της το ήπαρ και χρησιμοποιεί αμινοξέα μέσω πρωτεόλυσης σκελετικών μυών, γλυκερόλης από λιπόλυση σε μικρότερο όμως ποσοστό. Κατά τη νηστεία νυκτός το 90% της γλυκόζης προέρχεται από γλυκονεογένεση μέσω πρωτεόλυσης και όχι από λιπόλυση. Έτσι, ο ενήλικας διατηρεί επίπεδα γλυκόζης σε στενά όρια στερούμενος θερμιδικών παροχών και εβδομάδες και σε παχύσαρκους ακόμα και μήνες.

Σχόλια του Πίνακα 1:

Η ταξινόμηση των υπογλυκαιμιών, ανάλογα με τη θεώρηση δύναται να οριστεί ως νηστείας/μεταγευματική, εξαρτώμενη από ινσουλίνη ή όχι. Όμως, αυτές οι ταξινομήσεις δεν είναι πλέον χρήσιμες, αφού οι αποκλειστικές μορφές μεταγευματικής υπογλυκαιμίας είναι πολύ σπάνιες αλλά και οι νηστείας μπορούν να εμφανιστούν μεταγευματικά. Επιπλέον, η ταξινόμηση μέσω ινσουλίνης αφορά παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς αλλά όχι αιτία. Έτσι, θα υιοθετήσουμε την ταξινόμηση που διευκολύνει την κλινική πράξη, χωρίζοντας τους ασθενείς με υπογλυκαιμία σε εκείνους που παρουσιάζονται κατά τα λοιπά υγιείς και σε εκείνους που εμφανίζονται πάσχοντες (από 1 ή περισσότερες παθήσεις).

Σχόλια του Πίνακα 2:

Η υπογλυκαιμία σε ασθενείς νοσηλευόμενους περιπλέκει τα πράγματα καθώς η γενική κατάσταση και η χρήση φαρμάκων δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα, αφού είναι πλέον πολυπαραγοντική και εν πολλοίς ιατρογενής.
Συμπτωματολογία υπογλυκαιμίας
Διαφοροποιείται σε δύο κύριες ομάδες συμπτωμάτων από την ενεργοποίηση του ΑΝΣ και των αντιρροπιστικών ορμονών και σε εκείνα της ανεπαρκούς πρόσληψης γλυκόζης από το ΚΝΣ (νευρογλυκοπενικά). Τα αυτόνομα συμπτώματα παρουσιάζονται σε υπογλυκαιμίες από ινσουλίνη σε υγιή άτομα, στο όριο των 60 mg/dl και τα νευρογλυκοπενικά στο όριο των 50 mg/dl σε αρτηριοφλεβώδες αίμα (σε φλεβικό η τιμή είναι 3 πιο κάτω).

Παρότι στερεότυπα, τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας, είναι μη ειδικά και μπορούμε να διακρίνουμε 3 βασικά είδη:
Την οξεία υπογλυκαιμία που προκαλείται κυρίως ιατρογενώς και χαρακτηρίζεται από εφιδρώσεις, άγχος, τρόμο, αίσθημα παλμών, ωχρότητα, αίσθημα πείνας και παραισθησία.

Την υποξεία υπογλυκαιμία, πιο συχνά σχετιζόμενη με άγνοια υπογλυκαιμίας σε ασθενείς ΣΔ1. Εδώ, κυριαρχούν ο αποπροσανατολισμός (επεισοδιακός ή μη), διαταραχές προσωπικότητας, αμνησία κι απώλεια συνείδησης. Κοινά συμπτώματα και στις δύο μορφές είναι: παροδική ημιπληγία, στραβισμός, υπό ή υπερθερμία, σπασμοί και αυτόματες εξωπυραμιδικές κινήσεις, αν δεν λάβουν ταχέως αγωγή οι ασθενείς επιδεινώνονται σε Stupor, θάνατο λόγω οιδήματος ΚΝΣ.
Τη χρόνια νευρογλυκοπενία που παρουσιάζουν οι ασθενείς με Ινσουλίνωμα ή ΣΔ 1 2 σε υπερθεραπεία με ινσουλίνη, σπάνια κατάσταση παρουσιάζεται με προοδευτικά επιδεινούμενη έκπτωση ανώτερων φλοιικών λειτουργιών, ομοιάζοντας με διαταραχή
προσωπικότητας, σχιζοφρένεια, παρανοϊκή ψύχωση, κατάθλιψη και άνοια. Η μακροχρόνια διόρθωση τιμών οδηγεί σε βελτίωση. Λόγω μετατόπισης του οδού νευρογλυκοπενικών συμπτωμάτων προς τα επάνω ή προς τα κάτω, είναι δυνατον χρόνιοι υπεργλυκαιμικόι ασθενείς να αντιλαμβάνονται υπογλυκαιμία σε υψηλότερες τιμές και χρόνιοι υπογλυκαιμικοί ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα παρά μονό σε εξαιρετικά χαμηλές τιμές.

Διερεύνηση

Κρίνεται σκόπιμη η διαφοροποίηση των περιστατικών σε φαινομενικά υγιείς και σε ασθενείς με όψη πάσχοντος, δεδομένου ότι η συμπτωματολογία υπογλυκαιμίας με αξιόπιστες επαναλαμβανόμενες τιμές γλυκόζης, εντός φυσιολογικών ορίων, δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Βασικές προϋποθέσεις περαιτέρω έρευνας είναι τα νευρογλυκοπενικά συμπτώματα εκ του ιστορικού ή και επιβεβαιωμένες χαμηλές τιμές γλυκόζης.

Σχόλια του Πίνακα 3

Προτείνεται και μία ταξινόμηση αιτιολογική ώστε να διευκολυνθεί η λειτουργική συσχέτιση. Η μεταγευματική υπογλυκαιμία αφορά τον χρόνο εκδήλωσης συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας σε τρεις ομάδες ασθενών:

Διατροφική υπογλυκαιμία: ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική τροποποίηση του ανώτερου ΓΕΣ (5-37% των ασθενών με γαστρεκτομή, γαστροεντεροαναστόμωση, βαγοτομή-πυλωροπλαστική). Παρουσιάζουν συμπτώματα διέγερσης αυτόνομου
Ν.Σ. 2 ώρες μετά το γεύμα. Οφείλουμε να διαχωρίσουμε εδώ το Dumping σύνδρομο, αφού αυτό άρχεται 1 ώρα μετά το γεύμα, δεν σχετίζεται με υπογλυκαιμία και οφείλεται σε ελάττωση του όγκου του πλάσματος λόγω μαζικής εισροής υγρών στο ΓΕΣ.
Υπογλυκαιμία σε πρώιμο ΣΔ: ασθενείς με υψηλά σάκχαρα 1-2 ώρες μετά φαγητό παρουσιάζουν υπογλυκαιμία συμπτωματική και γλυκόζη <50 mg="" dl="" p="">
Ασθενείς εκτός των α & β με νευρογλυκοπενικά συμπτώματα και όχι αδρενεργικά (βλέπε πίνακα σχετικό).

Δοκιμασίες πρόκλησης

Ολονύκτια νηστεία 18 ωρών:
Πολλοί ασθενείς με αυτόματα συμπτώματα υπογλυκαιμίας αποκαλύπτονται με πρωινές τιμές κάτω από 50, οπότε διερευνώνται περαιτέρω, υπενθυμίζεται ότι δύναται να μην παρουσιάζουν συμπτώματα λόγω ελάττωσης του ουδού.
Δοκιμασίες άσκησης
Σημαντική για τη διερεύνηση υπογλυκαιμιών μέσω ενδογενούς υπερινσουλινισμού. Εκτελείται με λήψη αίματος προ και κάθε 10 λεπτά άσκησης και διαρκεί συνολικά 30 λεπτά. Η άσκηση συνήθως λόγω εξάντλησης του ασθενούς διακόπτεται. Οι υγιείς δεν διακόπτουν την άσκηση και οι τιμές γλυκόζης ανεβαίνουν, διατηρούνται ή σπανίως και ελάχιστα ελαττώνονται. Συνδυάζεται και με έλεγχο ινσουλίνης, C-πεπτιδίου και προϊνσουλίνης. Οι πάσχοντες παρουσιάζουν ελαττωμένη γλυκόζη, ενώ η ινσουλίνη και το C-πεπτίδιο είναι σημαντικά αυξημένα, ενώ οι υγιείς παρουσιάζουν φυσιολογική γλυκόζη και ινσουλίνη.
Δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας
Η δοκιμασία 48ωρης νηστείας θεωρείται η καταλληλότερη για τη διάγνωση και όχι η παρατεταμένη των 72 ωρών η οποία χρησιμοποιείται μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις. Απαιτείται νοσηλεία, στενή παρακολούθηση και άμεση διακοπή της δοκιμασίας εφόσον παρουσιαστούν νευρογλυκοπενικά συμπτώματα. Λαμβάνονται τιμές γλυκόζης κάθε 6 ώρες έως ότου φτάσουμε σε τιμές 65 mg/dl και εν συνεχεία κάθε ώρα. Γίνεται ανάλυση δειγμάτων για β-υδροξυβουτιρικό, C-πεπτίδιο, ινσουλίνη και προϊνσουλίνη. Γίνεται διακοπή σε τιμές γλυκόζης 45 mg/dl με ή χωρίς νευρογλυκοπενικά συμπτώματα, επί απουσίας συμπτωμάτων διακόπτουμε στις 48 ώρες. Νέοι υγιείς δύναται να παρουσιάζουν τιμές γλυκόζης κάτω από 45 mg/dl χωρίς συμπτώματα και να υπερδιαγιγνώσκονται ως κετοτική υποϊνσουλινική υπο γλυκαιμία. Η δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας 72ωρών δίνει πολλά ψευδή θετικά αποτελέσματα σε υγιείς.
Δοκιμασία μεικτού γεύματος
Επιφυλάσσεται για έλεγχο μεταγευματικής υπογλυκαιμίας. Χωρίς standard πρωτόκολλο. Χορηγείται σύνηθες γεύμα και ελέγχεται τριχοειδικό αίμα προ και κάθε 30 λεπτά. Όταν παρουσιάζονται συμπτώματα και το τριχοειδικό αίμα είναι κάτω από 55 mg/dl, θεωρείται θετική. Προσοχή όχι σε φλεβικό αίμα γιατί οι συγκεντρώσεις γλυκόζης μεταγευματικά είναι 5-10 mg/dl μεγαλύτερες. Παράγοντες που ενισχύουν την άγνοια υπογλυκαιμίας είναι η ηλικία, η αυτόνομη νευροπάθεια, συνυπάρχουσες παθήσεις, φάρμακα, κακώσεις ΚΝΣ, ΑΕΕ, Β-blockers και τέλος, το αυστηρό επίπεδο ρύθμισης γλυκόζης με ινσουλίνη ή από του στόματος αντιδιαβητικά, ιδίως σε συνδυασμό με ελαττωμένη λήψη θερμίδων. Επείγουσες περιπτώσεις υπογλυκαιμίας χωρίς ιστορικό αντιδιαβητικής αγωγής παρουσιάζονται σε οξεία λήψη αλκοόλ, χρόνιο αλκοολισμό, χρόνιο υποσιτισμό (και περιπτώσεις νευρογενούς ανορεξίας), ηπατοπάθειας, σήψης, νηστείας και ενδοκρινοπαθειών (υποθυρεοειδισμός, ινσουλίνωμα, ανεπάρκεια φλοιού και μυελού επινεφριδίων). Στατιστικώς, το 54% διαγνωσμένων υπογλυκαιμιών σε τμήμα επειγόντων οφείλεται σε διαβήτη υπό αγωγή, το 48% σε λήψη αλκοόλ και ένα 12% σε σήψη.

Περιπτώσεις υπογλυκαιμίας λόγω αντιδιαβητικής αγωγής:

Σωστή λήψη φαρμάκων -περιορισμένη διατροφική πρόσληψη θερμίδων με ή χωρίς άσκηση
Κακή λήψη φαρμάκων (μη συμμόρφωση) ή αλληλεπίδραση φαρμάκων
Διαβητικοί ή μη, εις γνώση τους, για να βλάψουν τον εαυτό τους λαμβάνουν ινσουλίνη ή
σουλφονυλουρίες
Παιδιά που κατά λάθος λαμβάνουν φάρμακα ενηλίκων.

Χαρακτηριστικά ασθενούς υποψήφιου για υπογλυκαιμία (το 20% των διαβητικών):

Άνδρας, ενήλικας ή υπερήλικας, με ιστορικό υπογλυκαιμίας, εντατική αντιδιαβητική αγωγή, χρήση ινσουλίνης, πολυφαρμακία (5 και πλέον παράγοντες) και ή πρόσφατη νοσηλεία. Όσον αφορά τα δισκία, ας σημειωθεί ότι η μετφορμίνη και οι θειαζολιδινεδιόνες δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες, όμως επί προσθήκης σουλφονυλουρίας αυξάνει σημαντικά ο κίνδυνος.
Συχνότητα συμπτωμάτων κατά τη διάγνωση:

Αποπροσανατολισμός 52%
Διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως 30%
Αδρενεργικά 8%
Σπασμοί 7%
Εστιακά νευρολογικά 2%.

Σπάνιες εκδηλώσεις: ουρτικάρια, νυχτερινός τρόμος σε παιδιά, διαταραχή ύπνου ενηλίκων, ορθοπεδικές κακώσεις [εξάρθρημα κατ’ ωμόν].
Ολικό αίμα: 15% λιγότερο γλυκόζη από πλάσμα ή ορό.
Φλεβικό αίμα: 10% λιγότερο γλυκόζη από τριχοειδικό.

Θεραπεία

Αφού εξασφαλιστούν οι ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς προχωράμε σε θεραπεία υποκατάστασης των επιπέδων γλυκόζης, δια χορηγήσεως εκ του στόματος, τοπικά σε βλεννογόνους και φυσικά ενδοφλεβίως. Η εκ του στόματος χορήγηση απαιτεί συνεργάσιμο ασθενή, χωρίς συμπτωματολογία εκ του ΚΝΣ και ανέπαφα φαρυγγικά αντανακλαστικά. Gel γλυκόζης, χυμοί ή/και στερεές τροφές δύναται να χρησιμοποιούνται. Σπανίως, όταν δεν διαθέτουμε γλουκαγόνο ή i.v. προσπελάσεις, σαν λύση ανάγκης χορηγούμε διαλύματα γλυκόζης εκ του ορθού ή μέσω ρινογαστρικού καθετήρα.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται φρουκτόζη και σύνθετοι υδρογονάνθρακες, διότι δεν διέρχονται το αιματοεγκεφαλικό φραγμό και χρήζουν εκτεταμένου μεταβολισμού πριν χρησιμοποιηθούν. 10-20 gr γλυκόζης σε ένα ποτήρι χυμού ή γάλακτος είναι η πρώτη χορήγηση. Υπάρχουν δισκία γλυκόζης των 5 gr, ενώ θυμίζουμε πως σε 1 κουταλάκι του γλυκού επιτραπέζιας ζάχαρης υπάρχουν 4 gr γλυκόζης. Σε ένα χυμό πορτοκάλι ή μήλο 120 ml, υπάρχουν 10 ή 15 gr γλυκόζης. Παρακολουθούμε τις τιμές γλυκόζης κάθε 15 με 30 λεπτά, ενώ αν παρουσιαστεί διαταραχή ΚΝΣ περνούμε σε ενδοφλέβια χορήγηση. Ενήλικας με διαταραχή επιπέδου συνείδησης απαιτεί 25-50 gr bolus i.v. σε διάλυμα 50% γλυκόζης, το οποίο αποτελεί το αγγλοσαξονικό: one amp of 50% dextr. approach. Tα παιδιά χρήζουν 1 γρ./κλ. σε αραίωση, ώστε από 50% να γίνει 25% για την αποφυγή ιστικής νέκρωσης. Είναι προφανές πως γλυκόζη 5% είναι ανεπαρκής, καθώς προσφέρει μόνο 5 γρ. σε 1 λίτρο.

Εν συνεχεία, χορηγούμε 10% D/w έως ότου σταθεροποιηθούν οι τιμές γλυκόζης, κυρίως μετά από υπερβολική δόση ινσουλίνης ή αντιδιαβητικών (σουλφονυλουρίας), σήψη, υποσιτισμό, ηπατική ανεπάρκεια, ή ενζυμικές διαταραχές και πάντα ώστε γλυκόζη >100 με συχνές μετρήσεις κάθε 30 λεπτά. Αποτυχία ανάνηψης παρά τη χορήγηση ενδοφλεβίως γλυκόζης επιβάλλει περαιτέρω διερεύνηση, αν και πρέπει να γνωρίζουμε ότι βαριές υπογλυκαιμίες και παρατεταμένες δεν ανταποκρίνονται άμεσα. Αν δεν είναι δυνατή η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, τότε ενδομυϊκώς, υποδορίως ή ενδοφλεβίως χορηγούμε γλουκαγόνο σε δόση εφόδου 1 mg. Κατά κύριο λόγο, η χορήγηση γίνεται ενδομυϊκώς.

Σε παιδιά η δόση είναι 0,5 mg. Η ανταπόκριση είναι σχετικά βραδεία 10 και πλέον λεπτά αργότερα της γλυκόζης και με πρόωρη ελάττωση της δράσης του. Το γλουκαγόνο δρα μέσω ενεργοποίησης γλυκογονόλυσης στο ήπαρ και έτσι δύναται να μην είναι αποτελεσματικό σε υποσιτισμένες, με μικρά ή καθόλου αποθέματα γλυκογόνου, όπως επίσης και σε χρόνιους αλκοολικούς. Δίδεται και παράλληλα με την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης σε βαριές υπογλυκαιμίες.

Σε ασθενείς με υπογλυκαιμία λόγω λήψης σουλφονυλουριών υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος παράδοξης επιδείνωσης της υπογλυκαιμίας μετά τη χορήγηση γλουκαγόνου. Η αιτία του φαινομένου είναι η μη αναστολή της ηπατικής γλυκογονόλυσης λόγω ακριβώς της χρόνιας χρήσης σουλφονυλουριών. Επιπλέον, μπορεί το γλουκαγόνο να οδηγήσει σε αύξηση της παγκρεατικής ινσουλίνης τόσο σε υγιείς όσο και διαβητικούς τύπου ΙΙ. Συνηθίζεται, λοιπόν, η παράλληλη χορήγηση γλυκόζης ενδοφλεβίως και γλουκαγόνου.
Στη θεραπεία χρησιμοποιούμε και συνθετικούς αναστολείς σωματοστατίνης, τα οκτρεοτίδια τα οποία δρουν αναστέλλοντας την απελευθέρωση ινσουλίνης κυρίως σε υπογλυκαιμίες μετά τη λήψη per os αντιδιαβητικών. Χορηγούνται υποδορίως σε αρχική δόση 50-125 mcg και εν συνεχεία 125 mcg/ώρα. Δεν υποκαθιστούν την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, αλλά βοηθούν σε υποτροπιάζουσες υπογλυκαιμίες από σουλφονυλουρίες και άλλα αντιδιαβητικά.

Επιβάλλεται η χορήγηση θειαμίνης 100 mg μαζί με την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζη, ιδίως σε χρήστες αλκοόλ, υποσιτισμένους ασθενείς ή με καχεξία οποιασδήποτε αιτιολογίας για την αποφυγή οξείας εγκεφαλοπάθειας Wernicke. Ο λόγος είναι ότι η θειαμίνη είναι συμπαράγοντας του μεταβολισμού της γλυκόζης, έτσι αν η γλυκόζη δοθεί πριν από τη θειαμίνη, μπορεί να οδηγήσει σε οξεία ανεπάρκεια θειαμίνης και εγκεφαλοπάθεια (οφθαλμοπληγία, αταξία, διαταραχές ανώτερων πνευματικών λειτουργιών).
Στη φαρέτρα των θεραπευτικών μέσων ανήκουν και τα κορτικοειδή, τα οποία επιφυλάσσουμε σε ανθεκτικές στη θεραπεία υπογλυκαιμίες που δεν ανταποκρίνονται σε ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης και σε ασθενείς με φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (αδυναμία, υποθερμία, υπόταση ανθεκτική, υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, αζωθαιμία). Χορηγούμε ταχέως ενδοφλεβίως 100-200 mg υδροκορτιζόνης.

Προσθήκη σε θεραπεία

1 amp D/W 35% των 10 ml=3,5 gr Glycoge άρα απαιτούνται 3-7 amp για να προσεγγίσουμε την προτεινόμενη δόση 15-20 gr γλυκόζης.

Πρακτικά μέτρα πρόληψης υπογλυκαιμίας σε διαβητικό ασθενή.

½ ποτήρι φυσικού χυμού (πορτοκάλι-μήλο)
1-2 κουταλάκια τσαγιού ζάχαρη (ή μέλι)
½ ποτήρι κανονικής coca cola ή pepsi
1 ποτήρι γάλα.

Αν σε 15 min παραμένουν χαμηλά επίπεδα γλυκόζης:

Επανάληψη του ιδίου σχήματος
Όταν Gl >70 mg/dl:
Crackers ή δημητριακά σε 1 ποτήρι γάλα
Σάντουιτς ζαμπόν - τυρί
2 crackers με τυρί.
Όχι σοκολάτα-γλυκά διότι περιέχουν λιπαρά και σύμπλοκα ζάκχαρης και καθυστερεί η αναρρόφηση γλυκόζης.

Οδηγίες για νυχτερινή υπογλυκαιμία διαβητικού:

Μέτρηση σακχάρου 2-3 h το πρωί
Αύξηση δόσης νυχτερινής ινσουλίνης κατά 1-2 I.U. έτσι ώστε
Σάκχαρο 110-145 κατά τις 2-3 η ώρα και λήψη βραδινής ινσουλίνης 10-11 βράδυ (όχι νωρίτερα).
Αλλαγή από ισοφανική σε γλαργίνη ή detemir (συμπτώματα μη ειδικά: πρωινή κόπωση - νυχτερινοί εφιάλτες).

Επιπλοκές θεραπείας

Η υπερδιόρθωση των τιμών γλυκόζης κατά τη θεραπεία της υπογλυκαιμίας δύναται να οδηγήσει σε επιπλοκές, ιδίως σε ασθενείς με κακώσεις κεφαλής (ατραυματικές και τραυματικές) και να επιδεινώσει τα ποσοστά επιβίωσης μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Αυτό εξηγείται μέσω αύξησης του αναερόβιου μεταβολισμού, την παραγωγή γαλακτικού οξέος και την ενδοκυττάρια οξέωση η οποία θα οδηγήσει σε έναν καταρράκτη αύξησης ενδοκυττάριου ασβεστίου, λιπόλυσης και απελευθέρωσης κυτταροτοξικών λιπαρών οξέων τα οποία οδηγούν τελικά σε νευρωνικό θάνατο. Άρα, η διόρθωση της υπογλυκαιμίας πρέπει να γίνεται με μέτρο και προσοχή, ιδίως σε ασθενείς ηλικιωμένους με κακώσεις ΚΝΣ και πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος.

Σχόλια του Πίνακα 6: Ταξινόμηση Υπογλυκαιμικών διαταραχών. Ν.Σ. Ευγ. J Med 1995; 332 1144.

Ιστορικά, η ταξινόμηση της υπογλυκαιμίας δύναται να προσεγγιστεί μέσω πολλαπλών θεωρήσεων. Νηστείας - μεταγευματικής ή εξαρτώμενης από την ινσουλίνη. Όμως, οι ταξινομήσεις δεν είναι πλέον χρήσιμες αφού οι αποκλειστικές μορφές μεταγευματικής είναι πολύ σπάνιες, αλλά και οι νηστείας μπορούν να εμφανιστούν μεταγευματικά.

Εδώ θα υιοθετήσουμε την ταξινόμηση που διευκολύνει την κλινική πράξη, χωρίζοντας τους ασθενείς με υπογλυκαιμία σε εκείνους που παρουσιάζονται ως κατά τα λοιπά υγιείς και σε εκείνους που έχουν μία ή περισσότερες παθήσεις. Έτσι, σε συνδυασμό και με το γεγονός του αν η υπογλυκαιμία είναι το μόνο πρόβλημα ή η υπογλυκαιμία είναι σύμπλοκη με άλλες παθήσεις, διευκολύνουμε τελικά τη διερεύνηση και τη θεραπεία των ασθενών. Η υπογλυκαιμία σε ασθενείς νοσηλευόμενους περιπλέκει τη διαφορική διάγνωση, καθώς η γενική κατάσταση και η χρήση φαρμάκων δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα αφού η υπογλυκαιμία δύναται να είναι πολυπαραγοντική και εν πολλοίς, ιατρογενής

Βιβλιογραφία

Hayward RA, Manning WG, Kaplan SH, et al. Starting insulin therapy in patients with type 2 diabetes: Effectiveness, complications, and resource utilization. J Am Med Assoc 1997;278:1663-1669.
Anonymous. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46:271-286.
Malouf R, Brust JCM. Hypoglycemia: Causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985;17:421-430.
Seltzer HS. Drug-induced hypoglycemia: A review based on 473 cases. Diabetes 1972;21:955-966.
Brady WJ, Duncan CW. Hypoglycemia masquerading as acute psychosis and acute cocaine intoxication. Am J Emerg Med 1999;17:318-319.
Fink S, Chaudhuri TK. Iatrogenic hypoglycemia and malpractice claims. So Med J 1997;90:251-253.
Fanelli C, Pampanelli S, Lalli C, et al. Long-term intensice therapy of IDDM patients with clinically overt autonomic neuropathy: Effects on hypoglycemia awareness and counterregulation. Diabetes 1997;46:1172-1181.
Boyle PJ, Kempers SF, O’ Connor AM, et al. Brain glucose uptake and unawareness of hypoglycaemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:1726-1731.
Mahler RJ, Adler ML. Type 2 diabetes mellitus: Update on diagnosis, pathophysiology and treatment. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1165-1171.
Lefebvre PJ, Andreani D., Marks V., Creutzfeld W. Statement on prostprandial or reactive hypoglycaemia (Letter). Diabetes Care, 1988;11:439.
Amiel SA, Simonson DC, Tamborlane WV, DeFronzo RA, Sherwin RS. Rate of glucose fall does not affect counterregulatory hormone responses to hypoglycaemia in normal and diabetic humans. Diabetes, 1987;36:518-522.
Boyle PJ, Schawarts NS, Shah SD, Clutter WE, Cryer PE. Plasma glucose concentrations at the onset of hypoglycaemic symptoms in patients with poorly controlled diabetes and in nondiabetics. N Engl J Med, 1988;318:1487-1492.
Blackman JD, Towle VL, Lewis GF, Spire JP, Polonski KS. Hypoglycemic thresholds for cognitive dysfunction in humans. Diabetes, 1990;39:828-835.
De Feo P, Gallai V., Mazzotta G, Crispino G., Torlone E, Perriello G, Ventura MM, Santeusanio F., Brunetti P, Bolli GB. Modest decrements in plasma glucose concentration cause early impairment in cognitive function and later activation of glucose counterregulation in the absence of hypoglycemic symptoms in normal man. J Clin Invest, 1998;82:436-444.
Goldman J. Pathogenesis of functional or idiopathic reactive hypoglycaemia: Hyperresponsiveness to insulin and increased receptor effector coupling. In: Current Views on Insulin Receptros, Adreani D., DePirro R, Lauro R. eds. New York: Academic Press. 1981;499-505.
Tse TF, Clutter WE, Shah SD, Cryer PE. Mechanisms of prostprandial glucose counterregulation in man. J Clin Invest,1983; 72: 278-286.
Zammitt, NN, Frier, BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care 2005;28:2948.
Epidemiology of severe hypoglycaemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med, 1991;90:450.
Ryder, RE, Owens, DR, Hayes, TM, et al. Unawareness of hypoglycaemia and inadequeate hypoglycaemic counterregulation: no causal relation with diabetic autonomic neurpathy. BMJ, 1990;7:711.
Ter Braak, EW, Appelman, AM, van de, Laak M, et al. Clinical characteristics of type 1 diabetic patients with and without severe hypoglycaemia. Diabetes Care 2000;23:1467.
Turner, BC, Jenkins, E, Kerr, D, et al. The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001;24:1888.
Cox, DJ, Kovatchev, BP, Julin, DM, et al. Frequency of severe hypoglycaemia in insulin-dependent diabetes mellitus can be predicted from self-monitoring blood glucose data. J Clin Endocrinol Medab, 1994;79:1659.
Tattersall RB, McCulloch DK, Aveline MO. Group therapy in the treatment of diabetes: a review. Diabetes Care, 1985;8:180.
Cox DJ, Gonder-Frederick L, Antoun B, et al. Perceived symptoms in the recognition of hypoglycaemia. Diabetes Care, 1993;16:519.
Tower DA, Havlin CE, Craft S., Cryer P. Mechanism of awareness of hypoglycaemia. Diabetes, 1993;42:1791-1798.
Larger E., Hillaire-Buys H., Assan R., Blayac JP. Les hypoglycemies medicamenteuses en 1995. Donnees de la pharmacovigilance, analyse de la literature. Journ Annu Diabetol Hotel Dieu. 1995;89-105.
Pandit MK, Burke J., Custafson AB, Minocha A., Peiris AN. Drug-induced disorders of glucose tolerance. Ann Intern Med. 1993;118:529-539.
Ferner RE, Neil HAW. Sulphonyrureas and Hypoglycaemia. B Med J. 1988;296:949-950.
Cryer PE. Hypoglycemia is the limiting factor in the management of diabetes. Diab Metab Res Rev, 1999;15:42-46.
Cryer PE, Fischer JN, Shamoom H. Hypoglycaemia Diabetes Care, 1994;17:734-755.
Pramming S. Thorsteinsson B. Bendtson I, Ronn B, Binder C. Nocturnal hypoglycaemia in patients receiving conventional treatment with insulin. B Med J, 1985;291:376-379.
Klonoff DC, Barrett BJ, Nolte MS, Cohen RM, Wyderski R. Hypoglycemia following inadvertent and factitious sulfonylurea overdosages. Diabetes Care, 1995;18:565-567.
Perros P., Henderson AK, Carter DC, Toft AD. Are spontaneous hypoglycaemia, raised plasma insulin and C peptide concentrations and abnormal pancreatic images enough to diagnose insulinoma. B Med J. 1997;314:496-497.