Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (Νεώτερα δεδομένα)

Χρήστος Π. Τσάκωνας
Παθολόγος

Ορισμοί

  1. Κλασσικός: Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (εφεξής ΠΙΕ) αποτελεί ένα νευρολογικό έλλειμμα οφειλόμενο σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία που παρέρχεται πλήρως εντός 24 ωρών.
  2. Νεώτερος: Βραχύ επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας οφειλόμενης σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, με κλινική συμπτωματολογία και που διαρκεί τυπικά λιγότερο από μία ώρα και δεν υπάρχουν στοιχεία επιβεβαιωτικά οξέος εμφράκτου. Προϋπόθεση για τον τελευταίο αυτό ορισμό είναι η απεικονιστική μελέτη του εγκεφάλου (κυρίως με μαγνητική τομογραφία). Εξάλλου η κλινική πράξη έχει δείξει ότι η μεγάλη πλειονότητα των ΠΙΕ διαρκούν λιγότερο από μία ώρα. Μία άλλη ταξινόμηση κατατάσσει τα Παροδικά Νευρολογικά Επεισόδια (ΠΝΕ) σε εστιακά (τα κλασικά ΠΙΕ), μεικτά (αλλαγή διανοητικής κατάστασης, παραισθησίες, αμνησία) και μη εστιακά.

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση των ΠΙΕ βάσει των συστάσεων της ΑΗΑ (American HeartAssociation) και NSA (National Stroke Association)

  1. Εργαστηριακός έλεγχος: Μη ειδική σύσταση.
  2. ΗΚΓ: Συστήνεται.
  3. Απεικόνιση εγκεφάλου: Σύσταση για CT (AHA), για CT ή MRI (NSA).
  4. Απεικόνιση καρωτίδων: Σύσταση για υπερηχογράφημα, αξονική αγγειογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία ή ακόμη και κλασσική αγγειογραφία.
  5. Αντιθρομβωτική αγωγή (Εμβολικό επεισόδιο): Αντιπηκτική p.o. αγωγή επί αντενδείξεως ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη εάν η ασπιρίνη μη καλά ανεκτή.
  6. Αντιθρομβωτική αγωγή (Μη Καρδιοεμβολικό επεισόδιο): Συστήνονται πρωτίστως οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες έναντι της αντιπηκτικής αγωγής (ασπιρίνη 50-325 mg/d, ασπιρίνη & διπυριδαμόλη, κλοπιδογρέλη).
  7. Καρωτιδική παρέμβαση: Για συμπτωματική στένωση >50% συστήνεται ενδαρτηρεκτομή των καρωτίδων εντός δύο εβδομάδων. Επί αντενδείξεως συστήνεται αγγειοπλαστική των καρωτίδων.
  8. Εισαγωγή στο νοσοκομείο: Καμία ειδική σύσταση (AHA), ενώ ο NSA συστήνει εισαγωγή στο νοσοκομείο για ασθενείς με πρώτο ΠΙΕ ή ταχέως επιδεινούμενα συμπτώματα προκειμένου να διευκολυνθούν οι ιατρικοί χειρισμοί και ο εντός της ημέρας απεικονιστικός έλεγχος. Αλλιώς συστήνεται παρακολούθηση του εξωτερικού ασθενούς επί 48 ώρες.
  9. Έλεγχος αρτηριακής πιέσεως: Συστήνεται η διατήρηση της ΑΠ <140/90 mmHg ή <130/80 mmHg επί ΣΔ. Αν και κάθε αντιυπερτασικό φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί, προτείνονται ΑΜΕΑ μόνα τους ή σε συν δυασμό με διουρητικά.
  10. Έλεγχος σακχάρου: Προτείνεται η διατήρηση του σακχάρου αίματος κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα, επιπροσθέτως με την ρύθμιση ΑΠ & χοληστερόλης.
  11. Έλεγχος χοληστερόλης: Στόχος LDL <100 mg="" dl="" 70="" p="">
  12. Κάπνισμα: Eνθαρρύνεται βέβαια η διακοπή του, τόσο από τον AHA όσο και από τον NSA.
  13. Κατανάλωση αλκοόλ: Mη ειδική σύσταση από τον NSA, ενώ κατά τον AHA ενθαρρύνεται μικρή ως μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, ≤από δύο ποτά την ημέρα για τους άντρες & ένα ποτό την ημέρα για τις γυναίκες.
  14. Παχυσαρκία: Στόχος BMI <18,5-25 p="">
  15. Σωματική άσκηση: Συστήνεται 10-30 λεπτά μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα 3-4 φορές την εβδομάδα.
  16. Πρόσληψη άλατος: Συστήνεται μείωση της από τον NSA, ενώ δεν υπάρχει ειδική σύσταση από τον AHA.
  17. Ορμονική υποκατάσταση: Mη ειδικές συστάσεις από τον AHA, ενώ ο NSA προτείνει αποφυγή των ορμονών στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η σωστή διαχείρηση των ΠΙΕ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την πρόληψη των ΑΕΕ, δεδομένου ότι 3% έως 5% των ασθενών με ΠΙΕ θα υποστούν μέσα σε ημέρες ΑΕΕ με ότι δραματικό αυτό συνεπάγεται. Ακόμη και πριν δέκα μόλις χρόνια αφενός μεν οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονταν σε πολύ ασθενή δεδομένα, αφετέρου και οι ασθενείς αλλά και οι γιατροί δεν έπαιρναν τόσο στα σοβαρά τα ΠΙΕ όσο έπρεπε. Από τότε, ευτυχώς, πολλά έχουν αλλάξει, με αποτέλεσμα ιδίως οι γιατροί της εξωνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής να παίζουν όλο και πιο σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των ΠΙΕ και με τον τρόπο αυτό να ελαττώνουν τη βαρύτητα της επίπτωσης των ΑΕΕ στους ασθενείς.

Βιβλιογραφία

  1. Sacco RL, Adams R, Albers G, et 1. al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA.Stroke. 2006;37:577-617.
  2. Shah KH, Edlow Ja. TIA: Review for the emergency physician. Ann Em Med, 2004;43:592-604.
  3. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after TIA :a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol.2007;6:1063-1072.
  4. Kennedy J. Hill. MD et al. Fast assessment of stroke and TIA to prevent early recurrence. Lancet Neurol. 2007;6:961-969.