Ελένη Βαβουράκη
Πνευμονολόγος
Άσθμα και εγκυμοσύνη
Όσο αυξάνει η συχνότητα εμφάνισης του άσθματος στις γυναίκες νεαρής ηλικίας τόσο αυξάνει και ο αριθμός των κυήσεων που επιπλέκονται με άσθμα. Υπολογίζεται ότι το 0.5-1.3 % των γυναικών που κυοφορούν πάσχει από άσθμα, για την αντιμετώπιση του οποίου απαιτείται συνεργασία πνευμονολόγων και γυναικολόγων. Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν είναι δύο: πόσο το άσθμα επηρεάζει την κύηση και πόσο επηρεάζεται από αυτήν; ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για την ασθματική μέλλουσα μητέρα;
Το 1/3 γυναικών με άσθμα παρουσιάζει βελτίωση στη διάρκεια της κύησης, η οποία πιθανά οφείλεται στη βρογχοδιασταλτική δράση της προγεστερόνης και στα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, το 1/3 παρουσιάζει επιδείνωση η οποία συσχετίζεται με στρες, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και μείωση ή διακοπή της θεραπείας (συχνά χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του ιατρού) και τέλος, το 1/3 δεν εμφανίζει καμία αλλαγή στα συμπτώματα.
Σε μελέτη των Beecroft και συν. η επιδείνωση ή η βελτίωση συσχετίζονται και με το φύλο του εμβρύου. Σε κυήσεις άρρενος αναφέρεται επιδείνωση στο 22,2% και βελτίωση στο 50% των περιστατικών, ενώ αντίστοιχα σε κυήσεις θήλεος επιδείνωση αναφέρει το 50% των περιστατικών και καμία δεν αναφέρει βελτίωση. (1)
Υπάρχουν μελέτες στις οποίες αναφέρεται ότι το ποσοστό πρόωρων τοκετών, νεογνών χαμηλού βάρους, προεκλαμψίας, πρόδρομου πλακούντα, καισαρικών και μεγαλύτερου χρόνου νοσηλείας στο μαιευτήριο (2) είναι μεγαλύτερο σε ασθματικές γυναίκες σε σύγκριση με τις υγιείς, αλλά πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι οι περισσότεροι ερευνητές δεν θεωρούν ότι αυτός ο κίνδυνος είναι στατιστικά σημαντικός όταν οι μέλλουσες μητέρες παίρνουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Η βαρύτητα του άσθματος φαίνεται να επηρεάζει το βάρος του νεογνού. Είναι γνωστό ότι η υποξία της υγιούς εγκύου (π.χ. σε διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο) έχει σαν αποτέλεσμα το χαμηλό βάρους του νεογνού. Οι Schatz και συν. σε μελέτη 360 εγκύων, παρατήρησαν μικρή αλλά στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ του βάρους του νεογνού και της μέσης τιμής FEV1 (σε μετρήσεις που έγιναν ανά μήνα στη διάρκεια της κύησης). Όσο χαμηλότερη ήταν η πνευμονική λειτουργία τόσο μικρότερο ήταν το βάρος του νεογνού.(3)
Κατάλληλη θεραπεία
Ποια είναι όμως η κατάλληλη θεραπεία του άσθματος για την περίοδο της κύησης, ώστε η ασθένεια να ελέγχεται ικανοποιητικά χωρίς τον κίνδυνο των ανεπιθύμητων ενεργειών και επιπλοκών για την μητέρα και το παιδί;
Σύμφωνα με την ταξινόμηση A,B,C και X του FDA των ΗΠΑ κανένα φάρμακο για το άσθμα δεν υπάγεται στην κατηγορία Α (απολύτως ασφαλή σε κάθε είδους έρευνα).
Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (βεκλομεθαζόνη, βου-δεζονίδη) υπάγονται στην κατηγορία Β (καμία απόδειξη επικινδυνότητας, σύμφωνα με έρευνα σε ανθρώπους), ενώ η φλουτικαζόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν απαιτούνται μεγάλες δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών.
Τα κορτικοστεροειδή από του στόματος χορηγούνται και στην κύηση για τη θεραπεία του χρόνιου επίμονου άσθματος. Αναφέρεται αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης λαγώχειλου με ή χωρίς λυκόστομα στα νεογνά σε εργασία των Rodriguez-Pinilla και συν. που αφορούσε 1.184 γυναίκες που έπαιρναν στεροειδή στην κύηση ενώ αντίστοιχες παρατηρήσεις έχουν γίνει σε πειράματα με κουνέλια, φαίνεται όμως ότι ο κίνδυνος για το παιδί από ελλιπώς θεραπευόμενο άσθμα είναι μεγαλύτερος συγκρινόμενος με αυτόν της χορήγησης του φαρμάκου(4).
Φάρμακο εκλογής θεωρείται η πρεδνιζόνη, καθώς μόνο το 10% περνά τον πλακούντα και φθάνει στο έμβρυο.
Στις ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών από του στόματος που αφορούν τη μητέρα περιλαμβάνονται ο αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων, υπέρτασης και υπεργλυκαιμίας. Η υπεργλυκαιμία δεν είναι ένδειξη διακοπής της θεραπείας και πρέπει να αντιμετωπίζεται με ινσουλίνη όπου αυτό κρίνεται αναγκαίο. Επίσης, οι έγκυες που παίρνουν κορτικοειδή από το στόμα πρέπει να εξετάζονται μετά την πρώτη εβδομάδα θεραπείας για την πιθανότητα εμφάνισης ψυχιατρικών παρενεργειών. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν μικρή αύξηση του κινδύνου προεκλαμψίας μετά από τη χρήση στεροειδών από του στόματος.
Οι εισπνεόμενοι β-αγωνιστές βραχείας δράσης θεωρούνται ασφαλή για την περίοδο της κύησης. Οι β-αγωνιστές μακράς δράσης και το ιπρατρόπιο συνιστώνται όταν η άρρωστη έχει καλή ανταπόκριση σε αυτά, αν και η ταξινόμησή τους στις κατηγορίες Β και C (ο κίνδυνος δεν μπορεί να αποκλεισθεί πλήρως) παρουσιάζει διαφορές στις μέχρι σήμερα δημοσιεύσεις.
Ομοφωνία επίσης δεν υπάρχει σχετικά με τη χορήγηση θεοφυλλίνης, για την οποία υπάρχουν εργασίες που αναφέρουν συσχέτιση με πρόωρο τοκετό, προεκλαμψία και συγγενείς δυσπλασίες καθώς και εργασίες που την θεωρούν ασφαλή. Για τους τροποποιητές λευκοτριένης η μέχρι σήμερα έρευνα σε ανθρώπους δεν θεωρείται επαρκής και δεν χρησιμοποιούνται στην κύηση, εκτός αν η άρρωστη δεν ανταποκρίνονται σε άλλη θεραπεία.Υπάρχει πρόσφατη εργασία του Schatz που τους θεωρεί ασφαλείς μετά από μελέτες στα ζώα και συνιστά να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με επίμονο άσθμα που ανταποκρίνονταν καλά σε αυτές πριν την κύηση.
Αντιμετώπιση
Οι κρίσεις άσθματος στη διάρκεια της κύησης αντιμετωπίζονται όπως και εκτός αυτής. Έχει συσχετισθεί η συχνότητα ασθματικών κρίσεων κατά την κύηση με τη διστακτικότητα των γιατρών να χορηγούν συστημικά κορτικοειδή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (5). Σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι κίνδυνοι από τις συχνές κρίσεις άσθματος για την έκβαση της κύησης και να μην υπερεκτιμώνται οι πιθανότητες ανεπιθύμητων ενεργειών από τα φάρμακα.
Η αντιμετώπιση του άσθματος στη διάρκεια του τοκετού δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες. Η χρήση όλων των εισπνεόμενων φαρμάκων συνεχίζεται κανονικά, ενώ παρεντερικώς χορηγούνται κορτικοστεροειδή σε περόπτωση καισαρικής τομής σε εκείνες τις γυναίκες που έπαιρναν κορτικοστεροειδή από το στόμα για διάστημα μεγαλύτερο των δύο τελευταίων εβδομάδων σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς, ή 4-6 εβδομάδων σύμφωνα με άλλους (> 7.5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα).
Στις περιπτώσεις που απαιτείται αναισθησία, πρέπει να προτιμάται η επισκληρίδια αναισθησία αντί της γενικής, για να αποφεύγονται οι κίνδυνοι επιπλοκών από το αναπνευστικό. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από τους γυναικολόγους στη διάρκεια του τοκετού (προσταγλανδίνη Ε2,συντομετρίνη) θεωρούνται ασφαλή.
Οι νέες μητέρες με άσθμα πρέπει να ενθαρρύνονται να θηλάζουν. Οι έρευνες δείχνουν ότι ο θηλασμός για διάστημα 6-12 μηνών μειώνει σημαντικά την πιθανότητα να εμφανίσει το παιδί κάποια μορφή αλλεργίας (πιθανότητα που είναι αυξημένη όταν η μητέρα ή και ο πατέρας έχουν άσθμα). Τα φάρμακα που δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στο θηλασμό είναι οι τροποποιητές λευκοτριένης και, κατά δεύτερο λόγο, η θεοφυλλίνη (η οποία έχει συσχετισθεί με ευερεθιστότητα και αϋπνία σε ορισμένα βρέφη).
Τελειώνοντας, επισημαίνουμε για μια ακόμη φορά ότι ο κίνδυνος από το άσθμα στη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει σχέση με την ελλιπή ενημέρωση σχετικά με την ασφάλεια της φαρμακευτικής αγωγής ,η οποία οδηγεί σε λάθος αντιμετώπιση του προβλήματος. Η μέλλουσα μητέρα και το οικογενειακό της περιβάλλον πρέπει να είναι καλά ενημερωμένοι και να έχουν τη στήριξη που χρειάζεται για να μη διακόπτεται η θεραπεία από των φόβο για την υγεία του παιδιού.
Βιβλιογραφία
- Beecroft N, Cochrane GM, Milburn HJ. Effect of sex of fetus on asthma during pregnancy: blind prospective study. BMJ. 1998 Sep 26;317 (7162):856-7.
- Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Oct;158(4):1091-5
- Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant asthmatic women. Kaiser-Permanente Asthma and Pregnancy Study Group. Chest. 1990 Aug;98(2):389-92.
- Rodrνguez-Pinilla E, Martνnez-Frνas ML. Corticosteroids during pregnancy and oral clefts: a casecontrol study Teratology. 1998 Jul;58(1):2-5
- Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Sep;160(3):887-92.