Μιχάλης Σαββίδης
Παθολόγος
Αρτηριακή υπέρταση: Οδηγίες
Μέσα στο έτος 2007 δημοσιεύθηκαν οι καινούργιες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης (Α.Υ.) από την Αμερικανική και Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης. Κρίθηκε αναγκαία η δημοσίευση αυτή λόγω των νέων δεδομένων που προέκυψαν μετά από μακροχρόνιες έρευνες με αποτέλεσμα να γίνουν τροποποιήσεις στις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Οι καινούργιες κατευθυντήριες οδηγίες έγιναν πιο επιθετικές από τις παλαιότερες όσον αφορά την έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής όσο και στη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης. Η παρέμβαση καθορίζεται από τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου φαίνεται από τους Πίνακες 1 και 2. Ασθενείς μεγάλου καρδιαγγειακού κινδύνου αναφέρονται στον Πίνακα 3.
Σύμφωνα με τις νέες οδηγίες, έναρξη θεραπείας προτείνεται σε επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης (Α.Π.) πάνω από 140/90 mmHg. Σε ασθενείς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο (βλέπε Πίνακα 3) συνιστάται έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε χαμηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης (συστολική πίεση (Σ.Π.) >130 mmHg και διαστολική πίεση (Δ.Π.) >80 mmHg. Η καινούργια στρατηγική που χρησιμοποιείται για την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής απεικονίζεται στον Πίνακα 4. Σε υπερτασικά άτομα με μικρό καρδιαγγειακό κίνδυνο ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 140/90 mmHg. Σε ασθενείς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, η αρτηριακή πίεση πρέπει να μειωθεί κάτω από 130/80 mmHg. Η επίτευξη άριστης ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης είναι αναγκαία για την προστασία των ατόμων από καρδιαγγειακά επεισόδια. Σε αντίθετη περίπτωση, η προστασία είναι μικρή.
Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ως φάρμακα πρώτης γραμμής προτείνονται τα εξής:
- ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ,
- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ του ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ της ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ (α-MEA),
- ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΑΤ1 της ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ (ΑΥΑ),
- ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (Α.Α.).
Οι β-αποκλειστές δεν θεωρούνται φάρμακα πρώτης εκλογής εκτός αν υπάρχει ειδική ένδειξη (έμφραγμα μυοκαρδίου – καρδιακή ανεπάρκεια). Οι β-αποκλειστές φαίνεται να μειονεκτούν έναντι των άλλων κατηγοριών φαρμάκων λόγω της σχετικά περιορισμένης μείωσης του κινδύνου καρδιαγγειακού συμβάντος.
Επισημαίνεται ότι οι β-αποκλειστές, κυρίως σε συνδυασμό με διουρητικά, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε υπερτασικά άτομα με μεταβολικό σύνδρομο ή με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (Σ.Δ.) Επιτρέπεται μόνο αν υπάρχει απόλυτη ένδειξη. Έχει δοθεί έμφαση στον συνδυασμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για να επιτευχθεί καλύτερο αποτέλεσμα. Με τους κατάλληλους συνδυασμούς προσπαθούμε να μειώσουμε περισσότερο την αρτηριακή πίεση. Συνδυασμοί φαρμάκων, με διαφορετικούς μηχανισμούς παρέχουν ισχυρό αθροιστικό αποτέλεσμα (π.χ. α-ΜΕΑ με διουρητικό, ΑΥΑ με διουρητικό, α-ΜΕΑ με Α.Α. , ΑΥΑ με Α.Α.). Αντίθετα, συνδυασμός φαρμάκων με ομοιότητες στο μηχανισμό δράσης (π.χ. α-ΜΕΑ με ΑΥΑ ή με β-αποκλειστές) παρέχει μικρότερο αθροιστικό αντιυπερτασικό αποτέλεσμα.
Η συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης των ανεπιθύμητων παρενεργειών των φαρμάκων. Για παράδειγμα, οι Α-ΜΕΑ και οι ΑΥΑ μειώνουν την υποκαλιαιμία που προκαλούν τα θειαζιδικά διουρητικά και το οίδημα που προκαλούν οι Α.Α. Οι β-αποκλειστές μειώνουν την ταχυκαρδία που προκαλεί η διυδροπυριδίνες (Α.Α.). Στις περισσότερες περιπτώσεις προτείνεται σταδιακή έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας με ένα φάρμακο.
Σύμφωνα, όμως, με τις διεθνείς οδηγίες, μπορεί να επιχειρήσουμε τη χορήγηση δύο αντιυπερτασικών φαρμάκων μαζί όταν η συστολική πίεση είναι πάνω από 20 mmHg ή η διαστολική πάνω από 10 mmHg, πάνω από τον συνιστώμενο στόχο, κυρίως σε άτομα με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι σταθεροί συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι πλέον πολύ δημοφιλείς και χρησιμοποιούνται ευρέως. Οι καλύτεροι συνδυασμοί είναι οι α-ΜΕΑ ή ΑΥΑ με διουρητικό, καθώς επίσης οι α-ΜΕΑ ή οι ΑΥΑ με Α.Α. όπως απεικονίζεται στον Πίνακα 5. Ο συνδυασμός β-αποκλειστών μαζί με διουρητικό πρέπει να αποφεύγεται κυρίως σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη καθώς και ασθενείς με νεφροπάθεια, προτείνεται έναρξη αγωγής με α-ΜΕΑ ή ΑΥΑ και στη συνέχεια προσθέτουμε διουρητικό αν χρειαστεί.
Σε ασθενείς με χρόνια νεφροπάθεια και με κάθαρση κρεατινίνης <30 ml="" -="" 2008="" p="">
Στις περιπτώσεις που οι συνιστώμενοι στόχοι δεν επιτυγχάνονται με διπλή αντιυπερτασική θεραπεία, προχωράμε σε τριπλό συνδυασμό φαρμάκων. Συνήθως χορηγούμε α-ΜΕΑ ή ΑΥΑ, θειαζιδικό διουρητικό και ανταγωνιστή ασβεστίου. Το τριπλό σχήμα χορηγείται το πρωί σε μια δόση. Αν χρειαστεί θα προστεθεί φάρμακο της πρώτης γραμμής ή β-αποκλειστής (αν δεν υπάρχει αντένδειξη) με δοσολογικό σχήμα πρωί-βράδυ και οι μεγαλύτερες δόσεις. Άρρωστοι με ανθεκτική ή ιδιαίτερα δύσκολη υπέρταση παραπέμπονται σε εξειδικευμένο κέντρο υπέρτασης για διερεύνηση και θεραπεία.
Βιβλιογραφία
- Mancia G et al. The task force for the management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
- European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines of the management of Arterial Hypertension. J. Hypertens 2007;27:1105-87
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and British Hypertension Society (BHS) Hypertension Guidelines 2006.
- Management of Hypertension in adults in primary cave.www.nice.org.uk/CG034NICEguideline.
- Buse J. B. et al. American Heart Association Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. Circulation 2007;115:114-126.
- Ruilope L. et al. the Kidney and cardiovascular risk implications for management: a consensus statement from the European Society of Hypertension. Blood Press 2007;16:72-79.
- Rosendorff C et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of Ischemic heart disease. Circulation 2007;115:2761-2788.