Οφθαλμολογική σημειολογία στην επείγουσα εξωνοσοκομειακή ιατρική

Κώστας Καπόγιαννης
Οφθαλμίατρος

Γενική οφθαλμολογία

Η κλινική εξέταση στην επείγουσα εξωνοσοκομειακή ιατρική ξεκινά από την παρατήρηση του εξεταζόμενου αρχικά, όσο κι αν δεν το αξιολογεί εκείνη τη στιγμή ο μη ειδικός ιατρός, από τα μάτια. Ας προσπαθήσουμε να επισημάνουμε μερικά στοιχεία που ίσως είναι καθοριστικά για την τελική διάγνωση.

Κόκκινο μάτι

Εντοπισμένη ερυθρότητα χωρίς στοιχεία φλεγμονής παρά μόνο ένα αίσθημα βάρους και με αιφνίδια εμφάνιση -δεν διαγράφονται αγγεία μέσα στην αιματηρή επιφάνεια- φανερώνει αυτόματη αιμορραγία υπό τον επιπεφυκότα και προσανατολίζει σε έλεγχο αρτηριακής πίεσης σε συνδυασμό με γενικευμένη αγγειοπάθεια, λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων, έντονο βήχα ή συνδυασμό των παραπάνω.
Εντοπισμένη ερυθρότητα με στοιχεία φλεγμονής απαιτεί εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο (κερατίτιδα τραυματικής ή άλλης αιτιολογίας, επιπεφυκίτιδα ιογενής μικροβιακή αλλεργική). Απαγορεύεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών χωρίς την εξέταση από οφθαλμίατρο. Επιτρέπεται η χρήση αντιβιοτικού κολλύριου καθώς και τεχνητών δακρύων και επιβάλλεται η αφαίρεση και μη επαναχρησιμοποίηση φακών επαφής.

Ασυμμετρία στο μέγεθος των οφθαλμών

  • Προϋπήρχε ή είναι πρόσφατη.
  • Υπάρχει βλεφαρόπτωση του εξεταζόμενου οφθαλμού ή ανάσπαση του βλεφάρου του άλλου οφθαλμού.
  • Είναι ετερόπλευρη ή αμφίπλευρη.

Παρατήρησε τη σχέση του βλεφάρου σε σχέση με το όριο σκληρού χιτώνα και ίριδας (σκληροκερατοειδές όριο ΣΚΟ). Η φυσιολογική θέση του βλεφάρου σε σχέση με το άνω ΣΚΟ είναι 1-2 mm κάτω από αυτό. Οποιαδήποτε άλλη εικόνα απαιτεί διερεύνηση με απεικονιστικές μεθόδους του κόγχου-εγκεφάλου (υπερηχογράφημα - αξονική-μαγνητική). Θυρεοειδοπάθεια, μυασθένεια, απονευρωτική πτώση του βλεφάρου, ιδιοπαθής φλεγμονή του κόγχου οι συνηθέστερες αιτίες.

Κορικά αντανακλαστικά

Εξαιρετικό ενδιαφέρον έχει η προσβολή του κοινού κινητικού (βλεφαρόπτωση, απαγωγή του οφθαλμού στην πρωτεύουσα θέση, περιορισμός της προσαγωγής). Εδώ πρέπει να τονιστεί πως θα γίνει διάκριση της παθολογικής από τη χειρουργική βλάβη. Παρατήρησε την κόρη. Οι κινητικές παρασυμπαθητικές ίνες της κόρης εντοπίζονται επιφανειακά στην 3η εγκεφαλική συζυγία. Η αιμάτωση των κορικών ινών γίνεται από αγγεία της αραχνοειδούς μήνιγγας και σε χειρουργικές βλάβες ανευρύσματα τραύματα πιέζουν τα αραχνοειδή αγγεία. Ο βασικός κορμός της τρίτης εγκεφαλική συζυγίας αιματώνεται από ιδιαίτερα αγγεία των νεύρων. Η μικροαγγειοπάθεια από διαβήτη υπέρταση, δηλαδή παθολογικές βλάβες, αφορά κυρίως τα αγγεία των νεύρων ενώ διασώζονται οι κορικές ίνες.

Συμπεραίνουμε ότι βλεφαρόπτωση και γενικά εκδηλώσεις από το κοινό κινητικό με συνοδό διαστολή της κόρης και κατάργηση της προσαρμογής (δεν διαβάζει καλά τα μικρά γράμματα ξαφνικά) είναι επείγουσα χειρουργική πάθηση.

Κεφαλαλγία και οφθαλμίατρος

Κεφαλαλγία συνεχής ή αμέσως μετά την πρωινή έγερση δεν είναι συνήθως οφθαλμολογικής αιτιολογίας. Διαθλαστικό σφάλμα σαν αίτιο κεφαλαλγίας εκδηλώνεται μετά από κάποιες ώρες εργασίας ανάλογα με το μέγεθος του προβλήματος. Συνήθως αφορά υπερμέτρωπες που δεν έχουν αντιληφθεί το διαθλαστικό τους πρόβλημα μιας και εμφανίζεται στην ενήλικη ζωή («φορούσα γυαλιά στο σχολείο αλλά τώρα δεν τα χρειάζομαι»). Κεφαλαλγία συνοδεύει άτομα πρώτης πρεσβυωπικής ηλικίας με παρατεταμένη κοντινή εργασία. Ανισομετρωπία είναι άλλη αιτία κεφαλαλγίας οφθαλμολογικής αιτιολογίας ή λανθάνων στραβισμός. Μύωπες με μικρό διαθλαστικό πρόβλημα που αρνούνται ή αγνοούν την αναγκαιότητα της διόρθωσης με γυαλιά. Μύωπες με υπερδιόρθωση στους φακούς που φέρουν. Χαρακτηριστικά εμφανίζουν κεφαλαλγία-κοπιωπία και πρόωρη εμφάνιση πρεσβυωπίας (π.χ. 38 ετών με δυσκολία στην ανάγνωση του ρολογιού του και κεφαλαλγία στην εργασία στο γραφείο). Κεφαλαλγία ετερόπλευρη-έμετοι-αναγωγές-θολή όραση-διαστολή της κόρης, μη αντιδρώσα ή νωθρώς αντιδρώσα παραπέμπει σε κρίση οξέως γλαυκώματος. Συνοδευτικές ερωτήσεις που θα διαλευκάνουν το θέμα είναι αν τα παραπάνω συμπτώματα προκύπτουν μετά από παρατεταμένη σκυφτή θέση σώματος και σε σκοτεινό περιβάλλον.

Παράδειγμα

  • Πατωματζής που κατά την εργασία του νιώθει κεφαλαλγία και έχει τάση για εμετό ενώ βελτιώνεται όταν σταματά την εργασία του.
  • Μουσικός σε νυχτερινό κέντρο με κεφαλαλγία μόνο τις μέρες εργασίας του πάντα ετερόπλευρα με ή χωρίς τάση προς έμετο.

Η κεφαλαλγία σε γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα δεν είναι συνήθως έντονη. Στην πάθηση αυτή προέχει η ευαισθησία του δέρματος του κρανίου, η γναθιαία χωλότητα και η ρευματική πολυμυαλγία.

Ξηροφθαλμία - Κόκκινο μάτι - Λέπτυνση σκληρού - Άλγος στην κίνηση του οφθαλμού παραπέμπει σε πιθανό ρευματολογικό νόσημα και βελτιώνεται με ΜΣΑΦ per os παρά με τοπικά σκευάσματα.

Σίγουρα οι παραπάνω περιπτώσεις που γίνονται αντιληπτές με ένα απλό φακό και όχι με σχισμοειδή λυχνία είναι ενδεικτικές αλλά και οι πιο συνηθισμένες της συσχέτισης οφθαλμολογικών συμπτωμάτων με γενικότερες παθολογικές εκδηλώσεις.