ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΘΕΡΜΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ

Τον Ιούλιο του 1987 ήμουν ειδικευόμενος στο Παρίσι όταν σημειώθηκαν πέραν των 1.000 θανάτων από θερμοπληξία στην Αθήνα. Οι Γάλλοι συνάδελφοί μου με ειρωνεύονταν για τις συνθήκες νοσηλείας των ασθενών σε περίοδο καύσωνα θεωρώντας την Ελλάδα περίπου τριτοκοσμική χώρα. Το 2003 ένα κύμα καύσωνα προκάλεσε περί τους 10.000 θανάτους στο Παρίσι. Ο πρόεδρος των Γάλλων SOS Ιατρών (SOS Medecins) Erick Brasseur μου περιέγραφε την απόγνωση των γιατρών μπροστά σε ασθενείς κωματώδεις με πυρετό μεγαλύτερο συχνά του 43ο C και 44ο C και την αρχική δυσπιστία των γιατρών του SAMU (Κέντρο Άμεσης Βοήθειας της Γαλλίας). Ήταν μια εκατόμβη λησμονημένων ηλικιωμένων σε ανάερα δωμάτια καλυμμένα με ταπετσαρίες και μοκέτες.

Η θερμοπληξία και οι άλλες θερμικές παθήσεις υποδιαγιγνώσκονται και καλό είναι να υπάρχει στο μυαλό των γιατρών τις ζεστές μέρες του καλοκαιριού.

Οι καύσωνες θεωρούνται «σιωπηλοί και αόρατοι δολοφόνοι σιωπηλών και αόρατων ανθρώπων». Οι παθήσεις που σχετίζονται με έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες αποτελούν μία ετερογενή ομάδα και ποικίλουν από τις μυϊκές κράμπες και την επιφανειακή θερινή ιδρώα ως την όχι σπάνια θανατηφόρο θερμοπληξία (Πίνακας 1). Η θερμοπληξία στη κλασική της μορφή προσβάλλει ηλικιωμένους σε περιόδους καύσωνα, ενώ η θερμοπληξία μετά από άσκηση προσβάλλει αθλούμενους η εργαζόμενους σε θερμό και υγρό περιβάλλον (πίνακας 2).

Ποικιλία εμφανίζουν τα αίτια και οι παράγοντες κινδύνου θερμικών παθήσεων, οι οποίες προσβάλλουν τους πολύ νέους αλλά και τους πολύ ηλικιωμένους, αθλητές ακόμα και παγκοσμίου κλάσης αλλά και ανάπηρους, σε περιβάλλοντα πολύ διαφορετικά, τόσο σε προηγμένες χώρες όσο και σε υποανάπτυκτες. Πρέπει να σκεπτόμαστε τη θερμοπληξία και τη θερμική εξάντληση σε κάθε ασθενή που έχει εκτεθεί ή έχει ασκηθεί σε υψηλές θερμοκρασίες, ιδιαίτερα σε περίοδο καύσωνα.

Περιστατικό 1: Ποδηλατοδρόμος 30 ετών συμμετέχει σε διαδρομή 150 χλμ. μία καυτή μέρα του Ιουνίου (θερμοκρασία 30 ο C, υγρασία 70%). Οι φίλοι του ποδηλάτες, που τερμάτισαν, τον αναζήτησαν και τον βρήκαν κατάκοπο και κάθιδρο 15 χλμ. προ του τερματισμού. Οδηγήθηκε σε παρακείμενο νοσοκομείο, όπου διαπιστώθηκαν διάχυτες μυαλγίες, πυρετός 39,4ο C, ταχύπνοια, ταχυκαρδία 120/λεπτό, αρτηριακή πίεση 80/60 mm Hg, σκούρα ούρα, προνεφρικού τύπου νεφρική ανεπάρκεια με ολιγουρία, αιματοκρίτη 52% λόγω αιμοσυμπύκνωσης, μεταβολική οξέωση με pH 7,15, κρεατινίνη φωσφοκινάση 6000 IU/λίτρο. Η αποθεραπεία ήταν γρήγορη με τη χορήγηση ενδοφλέβιου ορού και την τοποθέτησή του σε δροσερό περιβάλλον. Σε τοξικολογική εξέταση που έγινε στα ούρα του, διαπιστώθηκε η λήψη αμφεταμινών.

Πίνακας 1. Παθήσεις που σχετίζονται με έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες.
Θερμικό οίδημα
Θερμική τετανία
Θερμική συγκοπή
Θερμικές κράμπες
Θερμική ιδρώα
Θερμική εξάντληση
λόγω απώλειας ύδατος
λόγω απώλειας άλατος
Θερμοπληξία
κλασική (επιδημική) θερμοπληξία
θερμοπληξία μετά από άσκηση

Περιστατικό 2: Ηλικιωμένη γυναίκα 86 ετών με ήπια καρδιακή ανεπάρκεια που κατοικεί σε ρετιρέ, δεν απαντάει στις κλήσεις της κόρης της κατά τη διάρκεια ενός καύσωνα 5 ημερών. Η κόρη επιστρέφει εσπευσμένα και βρίσκει τη μητέρα της λιπόθυμη και πολύ ζεστή. Ο γιατρός, που καλεί η κόρη της, κατά την άφιξη διαπιστώνει ότι η θερμοκρασία στο χώρο της ασθενούς είναι αποπνικτική και η ασθενής εμφανίζει πυρετό 42,7 ο C, κώμα, αρτηριακή πίεση 70/40 mm Hg, 130 σφύξεις/λεπτό. Ο γιατρός καλεί το ΕΚΑΒ, χορηγεί ενδοφλέβια φυσιολογικό ορό και προσπαθεί να ψύξει την ασθενή γδύνοντας την, ραντίζοντας την με νερό δίπλα σε ένα ανεμιστήρα που έφερε η γειτόνισσα και τοποθετώντας παγοθήκες στις βουβωνικές χώρες και στις μασχάλες. Η ασθενής μεταφέρθηκε σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο, όπου απεβίωσε μετά από διήμερο.

Επιδημιολογία και αιτιολογία θερμικών παθήσεων

Περιστατικά θανατηφόρου θερμοπληξίας αναφέρονται από τα βιβλικά χρόνια και την αρχαία Ελλάδα ως τις μέρες μας. Νέες επιδημιολογικές μελέτες προσπαθούν να φωτίσουν την επίπτωση των βλαβών από τη θερμότητα, τους παράγοντες κινδύνου και τους ευαίσθητους πληθυσμούς. Θεωρείται ακόμα και σήμερα ότι η θερμοπληξία και οι συνοδοί νόσοι υποδιαγιγνώσκονται και ότι τα κλινικά κριτήρια διάγνωσης δεν είναι σαφή. Η επίπτωση των νοσημάτων από θερμική έκθεση είναι μεγάλη όταν οι θερμοκρασίες του περιβάλλοντος είναι υψηλές. Επιδημιολογικά το κύμα καύσωνα ορίζεται ως ≥3 διαδοχικές μέρες μέσης θερμοκρασίας του αέρα ≥32,2ο C.

Οι θάνατοι από θερμοπληξία σχετίζονται με έκθεση σε υψηλή εξωτερική θερμοκρασία, θερμοκρασία σώματος ≥40,6ο C και απουσία άλλου αιτίου υπερπυρεξίας. Λόγω του φαινομένου του θερμοκηπίου και της υπερθέρμανσης του πλανήτη τα κύματα του καύσωνα θα γίνουν συχνότερα στο μέλλον αλλά και η διάρκειά τους θα είναι μεγαλύτερη. Το C.D.C. στις Η.Π.Α. ανέφερε από το 1979 έως το 1999, 8.015 θανάτους σχετιζόμενους με έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες. Τον Ιούλιο του 1987, 1280 θάνατοι από θερμοπληξία επήλθαν στην Αθήνα συνέπεια ενός καύσωνα και έκτοτε υπάρχει αυξημένη επαγρύπνηση της πολιτείας σε κάθε έλευση καύσωνα και η πλειονότητα των κατοικιών είναι εφοδιασμένες με συσκευές κλιματισμού ή ανεμιστήρες.

Το 2003 ένα κύμα καύσωνα (9 ημέρες με θερμοκρασία ≥37ο C) στην Ευρώπη προκάλεσε την μεγαλύτερη καταστροφή της σύγχρονης ιστορίας. Μόνο στη Γαλλία 14.800 θάνατοι επήλθαν λόγω θερμοπληξίας, αλλά και χιλιάδες άλλοι στην Ιταλία, στην Ισπανία, στην Πορτογαλία και στην Αγγλία. Τα νοσήματα από έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες δεν αποτελούν μία μοναδική ενότητα αλλά μία ποικιλία διαταραχών που προκαλούνται στην προσπάθεια του σώματος να διατηρήσει την θερμοκρασία του αντιμέτωπο με συνθήκες υπερβολικών περιβαλλοντικών θερμοκρασιών ή αυξημένης εσωτερικής παραγωγής θερμότητας.

Η εσωτερική παραγωγή θερμότητας σε συνθήκες βασικού μεταβολισμού είναι περίπου 70 kcal/ώρα. Ένας άνδρας 70 kgr θα παρατηρούσε αύξηση 1ο C στην θερμοκρασία του ανά ώρα, εάν δεν υπήρχε μηχανισμός αποβολής αυτής της ενέργειας. Η άσκηση προκαλεί υπερβολική παραγωγή θερμότητας, 300 έως 1000 kcal/ώρα. Χωρίς αποβολή θερμότητας η θερμοκρασία ενός βαρέως ασκούμενου μπορεί να αυξηθεί από 5 έως 15ο C/ώρα. Η αποβολή θερμότητας εξαρτάται με την περιβάλλουσα θερμοκρασία, την σχετική υγρασία και τον βαθμό έκθεσης στον ήλιο. Η φυσιολογική θερμορύθμιση έχει σκοπό την διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος μεταξύ 36,5ο-37,5ο C εξασφαλίζοντας την ισορροπία μεταξύ παραγωγής και αποβολής θερμότητας από το σώμα.

Το κέντρο ελέγχου της θερμορύθμισης είναι οι προοπτικοί πυρήνες του πρόσθιου υποθαλάμου που δέχονται μηνύματα από τους θερμικούς αισθητήρες που ανευρίσκονται τόσο στο δέρμα όσο και στον υποθάλαμο. Σε άνοδο της θερμοκρασίας το συμπαθητικό νευρικό σύστημα διεγείρει την αγγειοδιαστολή των αγγείων του δέρματος και αυξάνει την εφίδρωση. Η ροή του αίματος από 250 ml/λεπτό σε φυσιολογικές συνθήκες μπορεί να φθάσει τα 6-8 l/λεπτό με συνοδό αύξηση της καρδιακής παροχής. Οι αθλητές υψηλού επιπέδου μπορούν να φθάσουν σε θερμοκρασίες έως 40ο C χωρίς να επηρεασθεί η απόδοσή τους.

Η μεταφορά θερμότητας από το δέρμα στο περιβάλλον γίνεται με τέσσερις φυσικούς μηχανισμός: την ακτινοβολία, την αγωγή, την μεταφορά και την εξάτμιση. Σε φυσιολογικές τιμές θερμοκρασίας η παθητική μεταφορά της θερμότητας γίνεται κατά 60-70% με την ακτινοβολία δηλ. με ηλεκτρομαγνητικά κύματα. Σε υψηλές θερμοκρασίες ωστόσο η παραγωγή και η εξάτμιση το ιδρώτα αποτελούν τον κύριο μηχανισμό αποβολής της θερμότητας. Με κάθε λίτρο ιδρώτα 250 kcal αποβάλλονται από το σώμα και κατά την διάρκεια της άσκησης σε θερμό περιβάλλον το σώμα αποβάλλει 1-2 l ιδρώτα ανά ώρα. Ο μηχανισμός της εξάτμισης όμως περιορίζεται όταν αυξάνεται η υγρασία του περιβάλλοντος.

Εγκλιματισμό ονομάζουμε την ανάπτυξη αντοχής σε ένα θερμό περιβάλλον. Ο εγκλιματισμός απαιτεί μερικές εβδομάδες για να επιτευχθεί. Από έρευνες του αμερικανικού στρατού φαίνεται ότι έκθεση σε άσκηση και υψηλές θερμοκρασίες για 100 λεπτά/ημέρα έχει ως αποτέλεσμα την απόκτηση του μέγιστου εγκλιματισμού σε 7-14 ημέρες. Οι φυσιολογικές αλλαγές που περιλαμβάνονται στον εγκλιματισμό είναι:

• Η αύξηση του όγκου του πλάσματος
• Η αύξηση της εφίδρωσης
• Η ελάττωση της οδού έναρξης της εφίδρωσης
• Η αύξηση της μέγιστης ικανότητας δερματικής αγγειοδιαστολής
• Η ελάττωση της περιεκτικότητας του ιδρώτα σε ηλεκτρολύτες
• Η ελάττωση του καρδιακού ρυθμού κατά την άσκηση εκ δεδομένου έργου
• Η αύξηση παραγωγής αλδοστερόνης με τη συνοδό κατακράτησης νατρίου και την κατακράτηση υγρών
• Την χαμηλότερη θερμοκρασία του σώματος και του δέρματος

Παθοφυσιολογία της θερμοπληξίας

Η οξεία θερμική έκθεση προσβάλλει το σώμα με τρεις κύριους μηχανισμούς (πίνακας 3):

1. Την αποδόμηση των πρωτεϊνών με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία των κυττάρων και το κυτταρικό θάνατο. Έκθεση σε θερμοκρασίες ≥42ο C για ώρες προκαλεί κυτταρικό θάνατο ιδίως σε όργανα όπως ο θύμος, ο σπλήνας, οι λεμφαδένες και ο βλεννογόνος του λεπτού εντέρου. Λόγω της νέκρωσης του εντερικού βλεννογόνου απελευθερώνονται βακτηριακά πολυσακχαρίδια (ενδοτοξίνες) στη κυκλοφορία, τα οποία μαζί με τις φλεγμονώδεις κυτοκίνες και τις πρωτεΐνες νέκρωσης των κυττάρων προκαλούν μια γενικευμένη αντίδραση τύπου σήψης.
2. Την έκκριση φλεγμονωδών κυτοκινών όπως ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου α, ιντερλευκίνη 1(β), η ιντερφερόνη αλλά και αντιφλεγμονώδων παραγόντων όπως η ιντερλευκίνη 6 και 10 και οι υποδοχείς του παράγοντος όγκου νέκρωσης p55 και p75, που σχετίζονται με την έκβαση της θερμοπληξίας.
3. Οι υψηλές θερμοκρασίες προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων αυξάνοντας την αγγειακή διαπερατότητα και ενεργοποιούν τους μηχανισμούς της πήξης με αποτέλεσμα την διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.

Παθήσεις σχετιζόμενες με έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες

Θερμικό οίδημα

Το θερμικό οίδημα είναι μία ήπια εκδήλωση, παρατηρούμενη σε μη εγκλιματισμένα άτομα, τα οποία εκτίθενται σε υψηλές θερμοκρασίες και εμφανίζεται ως οίδημα των ποδιών. Προηγείται συνήθως παρατεταμένη ορθοστασία ή ακινησία σε καθιστή θέση. Η αιτιολογία πιστεύεται ότι είναι ο συνδυασμός ορθοστατικής πίεσης, περιφερικής αγγειοδιαστολής και αγγειακής διαφυγής που οδηγεί σε αύξηση του διάμεσου υγρού. Το οίδημα υποχωρεί με τον εγκλιματισμό του ασθενούς αλλά χρειάζεται ως τότε ανύψωση των κάτω άκρων, χρήση υποποδίων (σκαμνιών) αλλά και αποφυγή των διουρητικών.

Θερμική τετανία

Η θερμική τετανία περιγράφεται ως η εμφάνιση σπασμών των καρπών και των ποδιών, που οφείλεται σε υπέρπνοια εκδηλούμενη ως προσαρμογή σε υψηλές θερμοκρασίες. Τα συμπτώματα σχετίζονται περισσότερο με τον ρυθμό ανταλλαγής του διοξειδίου του άνθρακα. Απομάκρυνση από το θερμό περιβάλλον επιτυγχάνει τη λύση των συμπτωμάτων. Η αναπνοή σε χάρτινη σακούλα καλό είναι να γίνεται προσεκτικά για την αποφυγή υποξαιμίας.

Θερμική συγκοπή

Η θερμική συγκοπή είναι ένα επεισόδιο ορθοστατικής υπότασης που οδηγεί σε απώλεια συνείδησης. Οφείλεται στην περιφερική αγγειοδιαστολή ως μηχανισμό άμυνας στην έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες και συνυπάρχουν συνήθως παρατεταμένη ορθοστασία ή απότομη έγερση σε όρθια θέση. Η θερμική συγκοπή είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη καθώς με την πτώση και την οριζόντια θέση του σώματος αποκαθίσταται η ροή αίματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο ασθενής όμως οφείλει να απομακρυνθεί από το θερμό περιβάλλον και να ενυδατωθεί. Προληπτικά θα πρέπει να αποφεύγει την παρατεταμένη ορθοστασία σε θερμό περιβάλλον, να ενυδατώνεται συχνά και να κάθεται όταν αισθάνεται αδυναμία ή σκοτοδίνη. Ο εγκλιματισμός επίσης ελαττώνει την επίπτωση της θερμικής συγκοπής.

Θερμικές κράμπες

Οι θερμικές κράμπες είναι επώδυνες μυϊκές συσπάσεις των μεγάλων μυϊκών ομάδων που εκλύονται μετά από κοπιώδη άσκηση. Συμβαίνουν λόγω της απώλειας νατρίου που αναπληρώνεται από υποτονικά διαλύματα με αποτέλεσμα την υπονατριαιμία από αραίωση. Συχνότερα προσβάλλονται οι γάμπες, οι γλουτοί, οι κοιλιακοί και οι βραχιόνιοι μύες. Σπάνια συνυπάρχει πυρετός αλλά συχνά οι κράμπες εμφανίζονται ώρες μετά την άσκηση. Σε ένα θερμό περιβάλλον, μη εγκλιματισμένα άτομα εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης κραμπών λόγω της αυξημένης συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα τους. Η θεραπεία συνίσταται στην ανάπαυση, στην ενυδάτωση με διαλύματα που περιέχουν ηλεκτρολύτες και στην χορήγηση φυσιολογικού ορού ενδοφλεβίως.

Θερινή ιδρώα

Η θερινή ιδρώα είναι ένα κνησμώδες βλατιδοφυσαλλιδώδες εξάνθημα που αναπτύσσεται στις περιοχές του σώματος που καλύπτονται από ρούχα, όταν εκτίθενται σε πολύ θερμό και υγρό περιβάλλον. Είναι το αποτέλεσμα της απόφραξης των ιδρωτοποιών αδένων βαθιά στο δέρμα, οι οποίοι στη συνέχεια διογκώνονται και ρήγνυνται προκαλώντας έντονα κνησμώδεις πομφολυγώδεις βλάβες. Η θερινή ιδρώα μπορεί να εξελιχθεί σε βαθεία ιδρώα στην οποία οι προσβεβλημένες περιοχές γίνονται ανιδρωτικές ή μπορούν να επιμολυνθούν από σταφυλόκοκκο. Σε περίπτωση ανιδρωσίας τα προσβεβλημένα άτομα διατρέχουν τον κίνδυνο υπερπυρεξίας. Η θεραπεία συμπεριλαμβάνει την ψύξη και το στέγνωμα του δέρματος για την αποφυγή περαιτέρω εφίδρωσης και την εφαρμογή κρέμας chlorhexidine και σαλικυλικού οξέως (1%).

Θερμική εξάντληση

Η θερμική εξάντληση είναι η συχνότερη κλινική εκδήλωση της οξείας έκθεσης σε υψηλές θερμοκρασίες. Εκδηλώνεται με συστηματικά συμπτώματα: εφίδρωση, ζάλη, κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο. Στην κλινική εξέταση ανευρίσκεται ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση. Η θερμοκρασία του σώματος είναι μικρότερη του 40,2ο C. Δεν ανευρίσκονται διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως, κώμα ή σπασμοί αν και συχνά υπάρχουν ζάλη και συναισθηματική αστάθεια.

Την θερμική εξάντληση την διακρίνουμε σε δύο μορφές. (α) την θερμική εξάντληση λόγω απώλειας ύδατος που εμφανίζεται λόγω ανεπαρκούς ενυδάτωσης κατά τη διάρκεια άσκησης σε θερμό περιβάλλον. Η εισβολή της είναι ταχεία και παρατηρείται στους εργαζόμενους, στους στρατιωτικούς και στους αθλητές. (β) την θερμική εξάντληση λόγω απώλειας άλατος που είναι αποτέλεσμα της αναπλήρωσης του μεγάλου όγκου του ιδρώτα με υπότονα διαλύματα.

Η προκύπτουσα υπονατριαιμία και υποχλωραιμία προκαλεί συστηματικά συμπτώματα σε αντίθεση με τις θερμικές κράμπες. Αν η υπονατριαιμία είναι πολύ σοβαρή μπορεί να προκληθούν σπασμοί και διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως. Σπάνια οι δύο μορφές της θερμικής εξάντλησης εμφανίζονται ως ξεκάθαρες κλινικές εικόνας, αλλά συχνότερα ως συνδυασμός των δύο. Η θεραπεία συνίσταται στην απομάκρυνση των πασχόντων από το θερμό περιβάλλον και την ενυδάτωση με την χορήγηση διαλυμάτων ηλεκτρολυτών από το στόμα. Η αποκατάσταση επέρχεται συνήθως εντός 2-3 ωρών. Σε περίπτωση σημαντικών ηλεκτρολυτικών διαταραχών ή ορθοστατικής υπότασης χρειάζεται ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού.

Σε σοβαρή υπονατριαιμία (δηλητηρίαση από νερό) χορηγείται υπέρτονος νατριούχος ορός (2-3%) αλλά η διόρθωση της υπονατριαιμίας δεν πρέπει να είναι ταχύτερη των 2 mOsm/ώρα για την αποφυγή σπασμών λόγω εγκεφαλικού οιδήματος. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η θερμική εξάντληση μπορεί να εξελιχθεί σε θερμοπληξία αν διακοπεί η εφίδρωση και ότι όχι σπάνια μπορεί να είναι δύσκολη η διαφοροδιάγνωση θερμοπληξίας και θερμικής εξάντλησης και οι θεραπευτικοί χειρισμοί να είναι εξ αρχής επιθετικοί. Η διαφορική διάγνωση της θερμικής εξάντλησης περιγράφεται στον Πίνακα 4.

Θερμοπληξία

Η βαρύτερη εκδήλωση της έκθεσης σε υψηλές θερμοκρασίες είναι η θερμοπληξία. Ο ορισμός της θερμοπληξίας περιλαμβάνει:

1. Θερμοκρασία σώματος μεγαλύτερη του 40,5ο C που συνήθως λαμβάνεται από το ορθό
2. Διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως (ακατάλπτος λόγος, σύγχυση, διέγερση, σπασμοί, κώμα)
3. Έκθεση σε θερμικό stress είτε ενδογενές είτε εξωγενές
4. Αποκλεισμό λοίμωξης του Κ.Ν.Σ., σηψαιμίας, κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου ή κακοήθης υπερθερμίας από λήψη αναισθητικών φαρμάκων.

Στη βιβλιογραφία αναφέρεται επίσης η αύξηση των τρανσαμινάσων >1000 έως πέμπτο στοιχείο ορισμού της θερμοπληξίας. Ένας άλλος ορισμός βασισμένος στη παθοφυσιολογία ορίζει τη θερμοπληξία ως μία μορφή υπερπυρεξίας που συνοδεύεται από συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία οδηγεί σε σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας με κυρίαρχη εκδήλωση την εγκεφαλοπάθεια. Η θερμοπληξία μπορεί να προκαλέσει πολυοργανική ανεπάρκεια και έχει θνησιμότητα 10-20%. Επιπλέκεται με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS), διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, καταπληξία (shock), ραβδομυόλυση, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλικό οίδημα, επιληψία και ηπατική ανεπάρκεια.

Από τα αρχεία των ασθενών που νοσηλεύθηκαν στη μονάδα εντατικής νοσηλείας στο Σικάγο κατά τον καύσωνα του 1995 με βαριά θερμοπληξία, όλοι είχαν πολυοργανική ανεπάρκεια με νευρολογική συμμετοχή, 45% έπασχαν από νεφρική ανεπάρκεια, 10% ανέπτυξαν ARDS και 57% είχαν στοιχεία λοίμωξης στην παραπομπή του. Η θνησιμότητα ήταν 21%. Από τους ασθενείς που επιβίωσαν το 1/3 είχε μέτρια έως σοβαρή λειτουργική διαταραχή στην παρακολούθηση του χρόνο μετά, ενώ το 28% των πασχόντων απεβίωσε.

Άλλη μία αναδρομική μελέτη με ασθενείς που νοσηλεύθηκαν με πολυοργανική ανεπάρκεια σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Ινδίας τα έτη 1998-2001 έδειξε ότι η ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης, αυξημένων τιμών κρεατινίνης κινάσης (CK)>1000 ιv/L και αυξημένων ηπατικών ενζύμων κατά την παραπομπή των ασθενών συνοδεύονταν από την ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας. Αυτή η ομάδα των ασθενών αναζήτησε καθυστερημένα ιατρική βοήθεια (4,1 μέρες σε σύγκριση με 2,3 μέρες υπερθερμίας πριν την αναζήτηση βοήθειας) και η θνησιμότητα ήταν εξαιρετικά υψηλή 71,4%.

Υπάρχουν δύο μορφές θερμοπληξίας αν και μοιράζονται τον ίδιο παθοφυσιολογικό μηχανισμό: η κλασική (επιδημική) θερμοπληξία που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια καύσωνα και η θερμοπληξία μετά από άσκηση. Κάθε μία έχει διαφορετική αιτιολογία, παράγοντες κινδύνου, ευαίσθητους πληθυσμούς και εκδηλώσεις. Η κλασική (ενδημική) θερμοπληξία σχετίζεται με καύσωνα και προσβάλλει τους ηλικιωμένους και τους ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας. Επέρχεται συνήθως εντός ημερών σε αντίθεση με την θερμοπληξία από άσκηση που επέρχεται εντός λεπτών ή ωρών.

Από επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι οι ομάδες υψηλού ρίσκου είναι όσοι έχουν σοβαρά προβλήματα υγείας (ανοϊκοί, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά.), είναι κοινωνικά αποκλεισμένοι, είναι ακινητοποιημένοι στο κρεβάτι, ζουν σε ρετιρέ και δεν διαθέτουν συστήματα κλιματισμού. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη θερμοκρασίας περιγράφονται στον Πίνακα 5. Άλλοι συχνοί παράγοντες κινδύνου είναι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ο αλκοολισμός και η λήψη ψυχιατρικών και άλλων φαρμάκων. Τα φάρμακα που προδιαθέτουν στην εμφάνιση θερμοπληξίας περιγράφονται στον Πίνακα 6.

Πίνακας 6. Φάρμακα που προδιαθέτουν για θερμικές παθήσεις.
Οινόπνευμα
Α-αδρενεργικοί διεγέρτες
Αμφεταμίνες
Αντιχολινεργικά
Αντιϊσταμινικά
Βενζοδιαζεπίνες
Β-αναστολείς
Καφεΐνη
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου
Κοκαΐνη
Διουρητικά
Ηρωίνη
Εισπνεόμενα αναισθητικά
Υπακτικά
LSD
Νευροληπτικά
Φαινοθειαζίνες
Συμπαθομιμητικά
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Στην κλασική θερμοπληξία οι ασθενείς είναι συχνά ανι δρωτικοί και φαίνεται ότι η ανεπάρκεια του μηχανισμού εφίδρωσης παίζει σημαντικό ρόλο σε αντίθεση με την θερμοπληξία μετά από άσκηση. Υπέρπνοια που οδηγεί σε αναπνευστική αλκάλωση με συνοδό μεταβολική οξέωση είναι συχνές στην κλασική θερμοπληξία. Η ταχυκαρδία είναι σταθερό εύρημα, σε αντίθεση με την υπόταση που ανευρίσκεται σε ποσοστό 25% και χρήζει επιθετικής αγωγής. Κεφαλαλγία, ακατάληπτος λόγος, διέγερση, αταξία, σύγχυση, σπασμοί και κώμα έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με θερμοπληξία. Πιο σπάνια παρατηρούνται εξωπυραμιδικά σύνδρομα και παρεγκεφαλιδικά σύνδρομα ή παράλυση. Καλό είναι να ελέγχονται οι βλεννογόνοι για την ύπαρξη αφυδάτωσης και το δέρμα για μώλωπες η πετέχειες ενδεικτικές διάχυτης ενδοαγγεικής πήξης.

Εργαστηριακά ανευρίσκονται αιμοσυμπύκνωση, λευκοκυττάρωση και λεμφοκυττάρωση. Σε 40% των ασθενών επίσης διαταραχές συμβατές με διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία αρχικά που την διαδέχεται υπερκαλιαιμία όσο οι θερμικές βλάβες επιδεινώνονται, υποασβεστιαιμία και υποφωσφαταιμία είναι οι συχνότερες ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Παρατηρούνται αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης συμβατές με νεφρική ανεπάρκεια, αύξηση των καρδιακών ενζύμων χωρίς ΗΚΓραφικές ενδείξεις ισχαιμίας και αύξηση της κρεατινίνης φωσφοκινάσης σε μικρότερο βαθμό από ότι στη θερμοπληξία από άσκηση. Τα ηπατικά ένζυμα αυξάνονται πάντα στη θερμοπληξία και φθάνουν στο μέγιστό τους την 3η μέρα της νοσηλείας.

Υπερθυρεοειδισμός ή σπανιότερα υποθυρεοειδισμός ανευρίσκεται όχι σπάνια. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να δείξει εικόνα πνευμονικού οιδήματος, συνδρόμου οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ή πνευμονίας. Οι καρδιολογικές εκδηλώσεις της θερμοπληξίας είναι συχνές. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, παράταση του διαστήματος Q-T, διαταραχές του διαστήματος ST παρατηρούνται. Έχουν αναφερθεί περιστατικά με εικόνα εμφράγματος που οφείλονται σε παροδικό αγγειόσπασμο ή Tako-Tsubo μυοκαρδιοπάθεια, που χαρακτηρίζεται από την ΗΚΓραφική εικόνα εμφράγματος, την υπερηχογραφική εικόνα υποκινησίας της αριστερής κοιλίας με φυσιολογική στεφανιογραφία. Η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου είναι συχνά παθολογική, αποκαλύπτοντας εικόνα οιδήματος, ισχαιμικών βλαβών ή σε περίπτωση διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Η θερμοπληξία μετά από άσκηση επέρχεται σε υγιείς νέους αθλούμενους, εργαζόμενους ή ασκούμενους σε θερμό και υγρό περιβάλλον. Συχνά δεν προηγείται εγκλιματισμός και η θερμοπληξία οφείλεται στην παραγωγή εσωτερικής θερμότητας. Τα συχνότερα θύματα είναι αθλητές, αγρότες, πυροσβέστες, νεοσύλλεκτοι. Πιθανώς οι άνδρες να προσβάλλονται συχνότερα λόγω της μεγαλύτερης μυϊκής μάζας.Οι ασθενείς συνήθως έχουν ακόμα εφίδρωση και παρουσιάζουν ταχυκαρδία και υπόταση. Η θερμοπληξία μετά από άσκηση επιπλέκεται από διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, γαλακτική οξέωση, υποκαλιαιμία και αφυδάτωση. Η διαφοροδιάγνωση της θερμοπληξίας περιλαμβάνει επιθετικά νοσήματα όπως τη μηνιγγίτιδα/εγκεφαλίτιδα, την σηψαιμία, την ελονοσία, το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, το σεροτονινεργικό σύνδρομο που περιγράφονται στον Πίνακα 7.

Εξωνοσοκομειακή προνοσοκομειακή αντιμετώπιση

Είναι σημαντικό τα περιστατικά με σοβαρή θερμική εξάντληση ή θερμοπληξία να μεταφέρονται αμέσως στο εφημερεύον νοσοκομείο. Στις άλλες θερμικές παθήσεις αρκεί να γίνει η διάγνωση τους και αντιμετωπίζονται στο σπίτι. Η διάγνωση της θερμικής εξάντλησης ή της θερμοπληξίας είναι εύκολη σε ένα μαραθωνοδρόμο, που έχει τρέξει κάτω από το καυτό ήλιο και η εμβάπτισή του σε παγωμένο νερό να είναι συχνά αρκετή για να συνέλθει, αλλά είναι πολύ δυσκολότερη σε ένα ηλικιωμένο συγχυτικό η διεγερτικό. Με την επίσκεψη στο σπίτι γίνεται εκτίμηση των συνθηκών διαβίωσης (Θερμοκρασία του χώρου, συστήματα κλιματισμού) και τη συστηματική θερμομέτρηση η διάγνωση είναι ευκολότερη, όπως και η πρόληψη εξέλιξης μιας θερμικής εξάντλησης σε θερμοπληξία. Με την έλευση της θερμοπληξίας ο ασθενής χάνει την ευθυκρισία του και δεν μπορεί να προστατευτεί.

Για κάθε εμπύρετο σε ηλικιωμένους σε περιόδους καύσωνα είναι καλό να ενημερώνεται αμέσως ο θεράπων γιατρός. Άλλωστε η παραμονή των ηλικιωμένων στις περιόδους καύσωνα έστω για 2-3 ώρες σε κλιματιζόμενο περιβάλλον αποτρέπει την εμφάνιση θερμοπληξίας. Σε υποψία θερμοπληξίας πρέπει να κινητοποιείται αμέσως η διαδικασία μεταφοράς του ασθενή σε εφημερεύον νοσοκομείο. Παράλληλα γίνονται προσπάθειες ψύξης(μείωσης της θερμοκρασίας του σώματος) με τη μεταφορά του σε δροσερό χώρο, το γδύσιμο του ασθενή, την τοποθέτηση του σε μπανιέρα ή και λεκάνη με παγωμένο νερό, το ράντισμά του με νερό, τη δημιουργία ρεύματος με ανεμιστήρες, την τοποθέτηση παγοθηκών στις βουβωνικές χώρες, στις μασχάλες και στον αυχένα. Αν είναι δυνατόν τοποθετείται ενδοφλέβια γραμμή και χορηγείται φυσιολογικός ορός, χορηγείται οξυγόνο 2-6 λίτρα/λεπτό, διαζεπάμη ενδομυικά σε ύπαρξη σπασμών, όπως και τοποθετείται ο ασθενής σε πλαγία θέση σε περίπτωση κώματος για την αποφυγή εισρόφησης (Πίνακας 8).

Νοσοκομειακή αντιμετώπιση της θερμοπληξίας

Καλό είναι οι ασθενείς με θερμοπληξία να μεταφέρονται κατ΄ ευθείαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου οι θεραπευτικοί χειρισμοί και η παρακολούθηση των ζωτικών είναι ευχερέστερη. Οι ασθενείς μεταφέρονται σε δροσερό περιβάλλον όπου γίνεται: α) παρακολούθηση ζωτικών σημείων και συχνή θερμομέτρηση ανά 5-10 λεπτά από το ορθό με θερμόμετρο που υπολογίζει θερμοκρασίες άνω των 42 ο C ή συνεχής θερμομέτρηση με τη τοποθέτηση ειδικών καθετήρων θερμομέτρων στον οισοφάγο η στην ουροδόχο κύστη β) διαφύλαξη των αεραγωγών και της αναπνοής με την χορήγηση οξυγόνου ή τη διασωλήνωσή τους σε περίπτωση κώματος γ) την ύπαρξη ενδοφλέβιας γραμμής για την χορήγηση υγρών και ενίοτε την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα για τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και αιμοληψία για τον έλεγχο ηλεκτρολυτικών ή άλλων διαταραχών δ) τοποθέτηση ουροκαθετήρα και έλεγχος διούρησης.

Η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θερμοπληξίας (Πίνακας 9).

Η διάρκεια και ο βαθμός έκθεσης σε υψηλές θερμοκρασίες προσδιορίζουν την πρόγνωση ασθενών με θερμοπληξία. Η ταχεία ψύξη των ασθενών σε θερμοκρασίες κάτω των 38,3 ο C μειώνει τη θνησιμότητα κατά 21%. Οι δύο κύριες μέθοδοι μείωσης της θερμοκρασίας του σώματος είναι με την αξιοποίηση της εξάτμισης και με την εμβάπτιση σε κρύο νερό. Αν τα ζωτικά σημεία βελτιωθούν και το επίπεδο συνείδησης επανέλθει στο φυσιολογικό, τότε η διάγνωση της θερμοπληξίας επικυρώνεται. Αντίθετα αν η υπερθερμία και η νευρολογική σημειολογία επιμένει, άλλα νοσήματα πρέπει να διερευνηθούν.

Η συχνότερη μέθοδος ψύξης είναι η τοποθέτηση του ασθενούς σε σκιερό και δροσερό περιβάλλον, η αφαίρεση όλων των ενδυμάτων, το ράντισμά του με χλιαρό νερό και η δημιουργία ρευμάτων αέρα από κοντινή απόσταση με ανεμιστήρες. Μπορούν να τοποθετηθούν επίσης παγοκύστεις στις βουβωνικές χώρες, στις μασχάλες και στον αυχένα. Τα παγόλουτρα είναι η ταχύτερη μέθοδος ψύξης του σώματος και γίνονται με την εμβάπτιση του ασθενούς σε μπανιέρα με παγωμένο νερό. Βασικά μειονεκτήματα των παγόλουτρων είναι η δυσχέρεια παρακολούθησης του ασθενούς με νευρολογικά συμπτώματα, ο κίνδυνος υπότασης και ρίγους που αυξάνουν την εσωτερική θερμοκρασία, όπως και η περιφερική αγγειοσυστολή. Άλλοι προτείνουν την εμβάπτιση σε όχι παγωμένο νερό ή την τοποθέτηση των ασθενών σε παιδικές λεκάνες με παγωμένο νερό όπου εμβαπτίζεται μόνο ο κορμός τους.

Άλλη μέθοδος είναι η τοποθέτηση των ασθενών σε μονάδα ψύξης, όπου ραντίζονται με νερό θερμοκρασίας 15 ο C, ενώ παράλληλα ρεύμα ζεστού αέρα 45 ο C, ώστε να επιτυγχάνεται υγρό περιβάλλον 33 ο C στο δέρμα. Με αυτή τη μέθοδο επιτυγχάνεται γρήγορη ψύξη λόγω εξάτμισης με τη διατήρηση της αγγειοδιαστολής του δέρματος. Σε μη ανταπόκριση μπορούν να γίνουν περιτοναϊκές πλύσεις με κρύο διάλυμα ηλεκτρολυτών χωρίς κάλιο ή χορήγηση ενδοφλεβίως κρύου φυσιολογικού ορού. Σε περίπτωση σπασμών χορηγείται ενδοφλέβια διαζεπάμη και σε επιμονή τους αργά ενδοφλέβια φαινυτοίνη. Η αντιμετώπιση του ρίγους ή των σπασμών βοηθάει γιατί μειώνει την παραγωγή θερμότητας από την έντονη μυϊκή δραστηριότητα.

Η χορήγηση δαντρολένης, αντιπυρετικών τύπου παρακεταμόλης ή αντιφλεγμονωδών μη στεροειδών και των κορτικοστεροειδών δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση της θερμοπληξίας. Σε περίπτωση μυοσφαιρινουρίας χορηγούνται ενδοφλέβια διττανθρακικά, μαννιτόλη και φουροσεμίδη. Για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης φυσιολογικός ορός και ινότροπα φάρμακα με έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης και των ηλεκτρολυτών. Σε περίπτωση διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης χορηγούνται πλάσμα, αιμοπετάλια και δεν συνιστάται η χορήγηση ηπαρίνης.

Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία δεν υποχωρεί με την χορήγηση υγρών, προχωρούμε σε εξωνεφρική κάθαρση. Η ηπατική ανεπάρκεια που ανευρίσκεται είναι συνήθως παροδική. Μετά τη σταθεροποίηση των ασθενών διενεργείται ο απαραίτητος παρακλινικός έλεγχος (ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, υπέρηχοι καρδιάς).

Πρόληψη

Για την πρόληψη της θερμοπληξίας συνιστώνται απλές ατομικές παρεμβάσεις: συχνή ενυδάτωση, βαμβακερά ανοιχτόχρωμα ρούχα, συχνά μπάνια, συστήματα κλιματισμού στις κατοικίες κατά τη διάρκεια καύσωνα. Η παραμονή των ηλικιωμένων έστω για λίγες ώρες την ημέρα σε κλιματιζόμενους χώρους τις ημέρες του καύσωνα ελαχιστοποιεί την πιθανότητα θερμοπληξίας. Ηλικιωμένα και μοναχικά άτομα πρέπει να αναζητηθούν από τις κοινωνικές υπηρεσίες και να παρακολουθούνται συστηματικά. Οι ασθενείς που λαμβάνουν νευροληπτικά, αντιχολινεργικά η διουρητικά φάρμακα πρέπει να βρίσκονται σε στενή ιατρική παρακολούθηση. Τέλος σε κάθε κύμα καύσωνα πρέπει να ενεργοποιούνται σχέδια αντιμετώπισης των κρουσμάτων αλλά και επικοινωνικά να διαχέονται πληροφορίες για τα ατομικά μέτρα πρόληψης.

Βιβλιογραφία

1. Varghese, G.M., et al., Predictors of multi-organ dysfunction in heatstroke. Emerg Med J, 2005. 22(3):p 185-7 (Retrospective 28 patients).
2. Bouchama, A. and J.P. Knochel, Heat stroke. N Engl J Med, 2002. 346 (25):p. 1978-88 (Review Article).
3. Vanhems, P., L. Gambotti, and J. Fabry, Excess rate of inhospital death in Lyons, France, during the August 2003 heat wave.N Engl J Med, 2003. 349 (21):p.2077-8 (Editorial).
4. Heat-related deaths-Chicago, Illinois, 1996-2001, and United States, 1979-19999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2003 52 (26):p 610-3 (Case Series).
5. Bouchama, A., The 2003 European heat wave. Intensive Care Med, 2004. 30(1):p.1-3 (Editorial).
6. Dhainaut, J.F., et al., Unprecedented heat-related deaths during the 2003 heat wave in Paris:consequences on emergency departments. Crit Care, 2004. 8(1):p.1-2 (Editorial).
7. Lugo-Amador, N.M., T. Rothenhaus, and P. Moyer, Heat-related illness. Emerg Med Clin North Am, 2004. 22(2):p.315-27, viii (Review Article).
8. Dematte, J.E., et al,. Near-fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Ann Intern Med, 1998. 129 (3):p.173-81.(Observational lstudy, 48 patients). Semenza, J.C., et al., Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago, N Engl J Med, 1996. 335 (2):p. 84-90 (Prospective case-control, 678 patients).

Γεώργιος Θεοχάρης
Παθολόγος

Χρειάζεσαι συμβουλές από γιατρό;
Θέλεις επίσκεψη παθολόγου;
Κάλεσε τώρα 1016 για επίσκεψη παθολόγου στο σπίτι ή στο κοντινότερο SOS ιατρείο!