Μυοκαρδιακή νέκρωση

Δρ Ηλίας Κ Καραμπίνος, MD, PhD (Athens), FESC
Καρδιολόγος, Ευρωκλινική Αθηνών
Ιστορικό

Ασθενής 74 ετών, με ιστορικό υπέρτασης υπό ραμιπρίλη, προσήλθε λόγω πολλαπλών εμέτων και διαρροιών ήδη από 7μέρου και θωρακαλγίας αριστερά στην μεσοπλάτια χώρα κατά την ημέρα της εισαγωγής της.

Η κλινική εξέταση της ασθενούς κατά την εισαγωγή της δεν ανέδειξε αξιόλογα παθογνωμονικά ευρήματα: Φυσιολογικοί καρδιακοί τόνοι, αναπνευστικό ψιθύρισμα φυσιολογικό, κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, με παρόντες εσωτερικούς ήχους και υποχόνδρια ελεύθερα ευαισθησίας.

Στο ΗΚΓ διαπιστώθηκε παρουσία επάρματος Q στις V1-V2 χωρίς ανάσπαση του ST (Εικόνα 1). Η ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερή ενώ οι έμετοι είχαν σταματήσει. Το άλγος όμως στην μεσοπλάτια χώρα παρέμενε. Αποφασίσθηκε να γίνει υπερηχογράφημα άνω κοιλίας και αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό για έλεγχο της αορτής, πέραν των κλασσικών βιοχημικών εξετάσεων οι οποίες ελήφθησαν.
Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας δεν ανέδειξε σαφή παθολογική δομή πλην μικρών πολυπόδων στην χοληδόχο κύστη και λιπώδους ήπατος.

Η αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό κατέδειξε ήπια διάταση της αορτής, χωρίς εικόνα διαχωρισμού. Στη φάση αυτή ζητήθηκε να γίνει triplex καρδιάς ενώ εστάλησαν και μυοκαρδιακά ένζυμα. Στο triplex καρδιάς διαπιστώθηκε ελαττωμένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (EF=30%) με ελαττωμένη συστολική πάχυνση του προσθίου τοιχώματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και όλης της κορυφής. Τα πρώτα μυοκαρδιακά ένζυμα τα οποία βγήκαν ήταν παθογνωμονικά μυοκαρδιακής νέκρωσης (CKMB=16,6mg/ml και τροπονίνη I=2,23mg/ml). Δεν υπήρξε λευκοκυττάρωση, ούτε αυξημένη ΤΚΕ ή CRP.

Μετά από τις εξετάσεις αυτές, η ασθενής κρίθηκε ότι έπασχε από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα μυοκαρδίου) χωρίς ανάσπαση του ST και αντιμετωπίσθηκε με την δέουσα αγωγή: β-αναστολέα, α-ΜΕΑ, ασπιρίνη 100 mg, φόρτιση με κλοπιδογρέλη (plavix/iscover)300 mg και στη συνέχεια 75 mg, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους fondaparinux (Arixtra 2,5mg) και ΙΙΒΙΙΙΑ τιροφιμπάνη (Aggrastat). Η σταδιοποίηση του κινδύνου της ασθενούς με το ΤΙΜΙ risk score (Πίνακας 1) έδειξε ότι η ασθενής ήταν ενδιαμέσου κινδύνου και έτσι προγραμματίστηκε για στεφανιογραφία όχι άμεσα αλλά την επόμενη ημέρα το πρωί.

Την επόμενη μέρα τα μυοκαρδιακά ένζυμα άρχισαν να υποχωρούν και το ΗΚΓ έδειξε αρνητικά Τ σε όλες τις απαγωγές (προκάρδιες και των άκρων) (Εικόνα 2). Ο στεφανιογραφικός έλεγχος που έγινε κατέδειξε φυσιολογική ροή στα στεφανιαία αγγεία με ήπια αθηρωμάτωση, χωρίς αξιόλογη στένωση. Μετά την στεφανιογραφία κρίθηκε ότι το σύνδρομο της ασθενούς θα έπρεπε να αποδοθεί σε μυοκαρδιακή νέκρωση έτερης αιτίας και όχι σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μυοκαρδίου συνεπεία απόφραξης στεφανιαίου αγγείου. Θεωρήθηκε ότι η πιθανότερη διάγνωση ήταν η οξεία μυοκαρδίτιδα. Ως εκ τούτου διεκόπησαν όλα τα αντιαιματοπεταλιακά και η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και παρέμεινε μόνο η ασπιρίνη στην θεραπευτική φαρέτρα.

Έγινε έναρξη γ-ανοσοσφαιρίνης1 σε δόση 400mg/Κgr/min συνολικά για 5 μέρες. Η κλινική πορεία της ασθενούς υπήρξε ομαλή, χωρίς επιπλοκές. Το triplex καρδιάς που έγινε 2 ημέρες μετά έδειξε σημαντική βελτίωση της συνολικής εικόνας της αριστερής κοιλίας, με κλάσμα εξωθήσεως ~ 45% ενώ ηπίως υποκινητικά παρέμειναν μόνο το κορυφαίο πρόσθιο, το κορυφαίο πλάγιο και η κορυφή της αριστερής κοιλίας.

Η ασθενής εξήλθε με οδηγίες για σωματική ανάπαυση επί ένα μήνα, τακτική καρδιολογική παρακολούθηση και λήψη β-αναστολέα (καρβεντιλόλης) και α-ΜΕΑ σταθερά.

Συζήτηση

Η ασθενής λόγω της ηλικίας και της απουσίας πυρετού, ορθώς θεωρήθηκε ότι έπασχε από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST με συνοδό μυοκαρδιακή νέκρωση (έμφραγμα μυοκαρδίου). Η σταδιοποίηση του κινδύνου αυτών των ασθενών γίνεται με διάφορα συστήματα. Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το ΤΙΜΙ risk score (Πίνακας 1), όπου υπάρχουν 7 παράγοντες ο αριθμός των οποίων καθορίζει τον κίνδυνο. Βάσει του συστήματος αυτού οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να οδηγούνται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο επειγόντως.

Η στεφανιογραφία όμως δεν έδειξε σημαντική στένωση στεφανιαίου αγγείου. Αυτό φυσικά δεν αποκλείει απόλυτα το σύνδρομο που είχε συμβεί να ήταν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα μυοκαρδίου) χωρίς ανάσπαση του ST. Είναι γνωστό ότι σε 1% των οξέων στεφανιαίων στεφανιαίων συνδρόμων δεν ανευρίσκεται σημαντική στένωση >50%. Ανευρίσκονται όμως στοιχεία υπολειπόμενου θρόμβου (θολερότητα) ή/και κάποια διαταραχή της ροής σε τουλάχιστον ένα εκ των στεφανιαίων αγγείων. Τέτοια στοιχεία δεν ανευρέθησαν στη στεφανιογραφία της ασθενούς και μάλιστα 12 ώρες περίπου μετά το συμβάν. Για το λόγο αυτό θεωρήθηκε ότι η όλη παθοφυσιολογία δεν θα έπρεπε να αποδοθεί σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Φυσικά μυοκαρδιακή νέκρωση συνέβη μόνο πού ήταν έτερης αιτίας.

Δύο είναι οι σημαντικότερες αιτίες μυοκαρδιακής νέκρωσης πέραν των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, όπου η νέκρωση οφείλεται σε διακοπή της αιμάτωσης λόγω απόφραξης στεφανιαίου αγγείου συνεπεία θρόμβωσης ή σπασμού. Οι αιτίες αυτές είναι η μυοκαρδίτιδα και η μυοκαρδιοπάθεια οφειλόμενη στο στρες (stress induced cardiomyopathy). Στις περιπτώσεις αυτές η μυοκαρδιακή νέκρωση οφείλεται σε άμεση τοξική επίδραση επί των μυοκυττάρων που έχει ως συνέπεια την νέκρωση αυτών.

Η μυοκαρδίτιδα είναι φλεγμονή του μυοκαρδίου η οποία οφείλεται σε διάφορα αίτια. Συχνότερα αίτια είναι διάφοροι ιοί (Coxsakie, Herpes, Ebstein barr, Echovirus, Cytomegalovirus, Adenovirus) ή η ανοσολογική αντίδραση έναντι αυτών. Σπανιότερα αίτια είναι η φλεγμονή συνεπεία διαφόρων παθογόνων, όπως μικρόβια, πρωτόζωα, μύκητες, φάρμακα, τοξικές ουσίες, κλπ. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από οπισθοστερνικό ή άλλο θωρακικό άλγος, μετά συνοδείας ή ανευ πυρετού. Πολλές φορές αλλά όχι πάντα, υπάρχει ιστορικό προηγηθείσας λοίμωξης, όπως στην περίπτωση που παρουσιάζουμε όπου προηγήθηκε λοίμωξη του γαστρεντερικού. Στο ΗΚΓ μπορεί να υπάρχουν ήπιες διαταραχές αναπόλωσης έως ανάσπαση ή κατάσπαση του ST σε διάφορες απαγωγές χωρίς εικόνα κατόπτρου. Η διάγνωση2 τίθεται κλινικά με τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου μετά από στεφανιογραφία. Με βεβαιότητα τίθεται η διάγνωση μόνο μετά από βιοψία καρδιάς και παθολογοανατομική εξέταση του τμήματος, βάσει των ειδικών κριτηρίων του Dallas.

Η νόσος εμφανίζεται με τέσσερις κλινικές μορφές:

  1. την οξεία κεραυνοβόλο,
  2. την υποξεία,
  3. την χρονία ενεργό και την
  4. χρονία εμμένουσα.
  • Η οξεία κεραυνοβόλος συνοδεύεται από σοβαρή έκπτωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και σοβαρή συμπτωματολογία αλλά είναι συνήθως αυτοιάσιμη.
  • Η υποξεία μυοκαρδίτιδα δεν έχει βαριά κλινική εικόνα και τα συμπτώματα μπορεί να είναι αμβληχρά, όμως η πρόγνωση είναι πολύ φτωχή και οι ασθενείς καταλήγουν με διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Η θεραπεία είναι μη ειδική και περιλαμβάνει ανάπαυση (ελαττώνεται ο πολλαπλασιασμός του ιού), β-αναστολείς (με προσοχή γιατί μερικές φορές η νόσος προκαλεί πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό) και α-ΜΕΑ. Η θρομβόλυση (αν η νόσος εκληφθεί ως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) είναι απαγορευτική γιατί μπορεί να προκαλέσει διάμεση αιμορραγία.
  • Η μυοκαρδιοπάθεια η οφειλόμενη στο στρες αποδίδεται σε τοξική επίδραση κατεχολαμινών επί των μυοκυττάρων4. Προσβάλει συνήθως γυναίκες μέσης ηλικίας οι οποίες υφίστανται συνήθως βαρύ βιολογικό ή ψυχολογικό στρες. Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, το ΗΚΓ χαρακτηρίζεται επίσης από ανασπάσεις του ST, ενώ τα μυοκαρδιακά ένζυμα ανεβαίνουν όχι όμως πολύ. Η στεφανιογραφία όμως αναδεικνύει φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Η νόσος προκαλεί διάταση της αριστερής κοιλίας και σοβαρή έκπτωση της λειτουργικότητάς της. Συνήθως η διάταση είναι εντονότερη στην κορυφή της καρδιάς και συμβαίνει το λεγόμενο «μπαλόνι κατά την κορυφή» (apical ballooning). H μορφή αυτή της νόσου είναι γνωστή και ως tako tsubo καρδιομυοπάθεια5, επειδή η καρδιά παίρνει το σχήμα της παγίδας που χρησιμοποιούσαν οι ιάπωνες ψαράδες την οποία αποκαλούσαν tako tsubo. Η νόσος συνήθως υποχωρεί τους επόμενους μήνες, το ΗΚΓ αποκαθίσταται και η αριστερή κοιλία επανέρχεται στα αρχικά φυσιολογικά επίπεδα.
Πίνακας 1. TIMI risk score system
 Hλικία >65 έτη.
>3 παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο (υπέρταση, χοληστερίνη, κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό, παχυσαρκία).
Γνωστή στεφανιαία νόσος (στένωση σε στεφανιαίο αγγείο>50%).
Προηγούμενη σταθερή λήψη ασπιρίνης.
>2 επεισόδια στηθάγχης τις τελευταίες 24 ώρες.
Ανάσπαση ή κατάσπαση του ST >0.5 χιλ.
Αύξηση των μυοκαρδιακών ενζύμων.
ΤΙΜΙ score 0-2 = χαμηλός κίνδυνος, που αντιστοιχεί σε πιθανότητα 4-8% για μείζον συμβάν τις επόμενες 14 ημέρες.
ΤΙΜΙ risk score 3-4 = ενδιάμεσος κίνδυνος, που αντιστοιχεί σε πιθανότητα 13-20% για μείζον συμβάν τις επόμενες 14 ημέρες.
ΤΙΜΙ risk score 5-7 = υψηλός κίνδυνος, που αντιστοιχεί σε πιθανότητα 25-40% για μείζον συμβάν τις επόμενες 14 ημέρες.

 Βιβλιογραφία

  1. McNamara DM, Holubkov R, Starling RC, et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in recent onset dilated cardiomyopathy. Circulation 2001:103:2254
  2. Baughman KL: Diagnosis of myocarditis: Death of Dallas criteria. Circulation 2006:113:593.
  3. McCarthy RE, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute non fulminant myocarditis. N Engl J Med 2000:342:690
  4. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005:352:539.
  5. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. Reversible left ventricular dysfunction “takotsubo” cardiomyopathy related to catecholamine cardiotoxicity. J Electrocardiol 2002:35:351.