Πυρετός στους ηλικιωμένους (συνέχεια)

Πυρετός σε ηλικιωμένους: Πώς να αντιμετωπίσουμε (διαχειριστούμε) τις μοναδικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις

Χρήστος Περ. Τσάκωνας
Παθολόγος

Εισαγωγή

Η σύσταση για ταχεία έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για τη θεραπεία του ηλικιωμένου με λοίμωξη, ιδιαίτερα για τον γιατρό του επείγοντος. Είναι σαφές ότι οι επιπτώσεις της καθυστέρησης στη διάγνωση ή τη θεραπεία είναι πολύ βαρύτερες στον πληθυσμό των ηλικιωμένων. Ο Πίνακας 12 υπογραμμίζει τις προτεινόμενες εμπειρικές αντιβιοτικές θεραπείες για τις πιο κοινές λοιμώξεις των ηλικιωμένων.

Θεωρήσεις για την αντιμικροβιακή θεραπεία των ηλικιωμένων

«Ένα χάπι για κάθε νόσο, μία νόσος από κάθε χάπι». Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού είναι ιδιαίτερα σημαντική στους ηλικιωμένους ασθενείς για πολλούς λόγους. Η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι 1,5-3 φορές μεγαλύτερη στους γηραιότερους ασθενείς. Πρακτικά, κάθε φαρμακοκινητική παράμετρος αλλάζει στους γηριατρικούς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων της απορρόφησης, της κατανομής, του μεταβολισμού και της απέκκρισης των φαρμάκων. Επειδή η κάθαρση κρεατινίνης μειώνεται περίπου 10% (ανά δεκαετία ζωής μετά την ηλικία των 20), όλοι οι ηλικιωμένοι έχουν ένα βαθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας που πρέπει σοβαρά να λαμβάνεται υπ’ όψιν κατά την επιλογή ενός αντιμικροβιακού παράγοντα. Η επιλογή του αντιβιοτικού προσδιορίζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου και του ενεχόμενου οργάνου που υποπτευόμαστε.

Όπως φαίνεται και από τον Πίνακα 12, οι γηριατρικοί ασθενείς δεν είναι μόνο επιρρεπείς σε διαφορετικό φάσμα παθογόνων μικροοργανισμών απ’ ό,τι οι νεότεροι, αλλά και οι λοιμώξεις είναι πιθανότερο να είναι πολυμικροβιακές. Γι’ αυτό συνήθως χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Επίσης, πρέπει να προσεχθεί η προσαρμοστικότητα των ηλικιωμένων ασθενών που είναι σαφώς μικρότερη από αυτή των νεωτέρων και να επιλέγονται δοσολογικά σχήματα όχι πολύπλοκα αλλά με 1-2 δόσεις ημερησίως το πολύ.

Οι β-λακτάμες (πενικιλλίνες και κεφαλοσπορίνες) είναι γενικά τα καλύτερα ανεκτά και με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αντιβιοτικά για τους γηριατρικούς ασθενείς. Οι αμινογλυκοσίδες απαιτούν προσοχή στη χρήση τους, λόγω της νεφροτοξικότητας και ωτοτοξικότητας και απαιτείται βεβαίως προσαρμογή της δόσης όταν συνυπάρχει μειωμένη νεφρική λειτουργία. Η νιτροφουραντοΐνη καλό είναι να αποφεύγεται, λόγω πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών στους ηλικιωμένους ασθενείς. Η παρουσία πρόσθετων υλικών, όπως κεντρική γραμμή, προσθετική βαλβίδα ή τεχνητή άρθρωση αυξάνει τον κίνδυνο MRSA και πρέπει να πυροδοτήσει τη σκέψη για χορήγηση βανκομυκίνης, επιπροσθέτως με άλλους αντιμικροβιακούς παράγοντες.

Θεραπεία πνευμονικών λοιμώξεων

Η χορήγηση αντιβίωσης πρέπει να ξεκινά αμέσως με τη διάγνωση της πνευμονίας. Όσο συντομότερα αρχίζει η θεραπεία τόσο μικρότερες είναι η νοσηρότητα και θνητότητα.

Τα κριτήρια βαρείας κλινικής κατάστασης του ασθενούς με πνευμονία.

  1. Ύπαρξη συννοσηρών καταστάσεων (ΣΚΑ, ΧΑΠ, Ca, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακό σύμβαμα, χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών).
  2. Σημαντική αιφνίδια αλλαγή της νοητικής κατάστασης ή χρόνια άνοια.
  3. Ανεύρεση διαταραχής ζωτικών σημείων που συνδέονται με αυξημένη θνητότητα: SAT02 30/1΄ σφύξεις>125, ΣΑΠ<90, 400="" c="" p="">
  4. Ύπαρξη εργαστηριακών ευρημάτων που συνδέονται με αυξημένη θνητότητα (P02<60 ph="" 7="" 35="" ht50="" p="">
  5. Ύπαρξη αξιόπιστου ασθενούς με καλό κοινωνικό περίγυρο και παρακολούθηση (μοναδικό ευνοϊκό κριτήριο).
  • Εάν στα παραπάνω (1-4) η απάντηση είναι ναι, τότε συνιστάται εισαγωγή στο νοσοκομείο για χορήγηση παρεντερικής αντιβίωσης.
  • Εάν στο 5 η απάντηση είναι ναι, με προϋπόθεση το όχι στα (1-4), τότε μπορεί να χορηγηθεί θεραπεία αντιβιοτική στο σπίτι και επανεξέταση του ασθενούς μετά 3-4 ημέρες.
  • Εάν και στο 5 η απάντηση είναι όχι, όπως και στα (1-4), τότε πάλι συνιστάται εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Σε περίπτωση εισαγωγής στο νοσοκομείο, πρέπει να χορηγηθεί η πρώτη δόση της αντιβίωσης στο ΤΕΠ, πριν ο ασθενής πάει στην κλινική που θα νοσηλευθεί. Ενώ εάν τον δούμε στο ΤΕΠ και δεν τον εισαγάγουμε, πρέπει η πρώτη δόση να δοθεί πριν φύγει ο ασθενής. Οι τελευταίας γενιάς φλουοροκινολόνες (όπως λεβο- φλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη) και οι ευρέος φάσματος μακρολίδες (όπως αξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη) προσφέρουν εξαίρετη κάλυψη τόσο για τυπικούς όσο και για άτυπους μικροοργανισμούς, είτε ο ασθενής νοσηλευθεί, είτε όχι.

Οι ως άνω αντιμικροβιακοί παράγοντες σε βαρέως πάσχοντες που απαιτούν εντατική θεραπεία μπορούν άριστα να συνδυασθούν με γ’ γενιάς CFs (όπως κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη) ή β-λακτάμη/αναστολέας β-λακταμάσης (όπως αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, πυπερακιλλίνη/παζομπακτάμη, τιρκασιλλίνη/κλαβουλανικό ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό). Σε περίπτωση γρίππης συνιστάται ο κατάλληλος αντιικός παράγοντας (π.χ. ριμανταδίνη). Αναστολέας β-λακταμάσης (όπως αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, πυπερακιλλίνη/παζομπακτάμη, τιρκασιλλίνη/κλαβουλανικό ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό). Σε περίπτωση γρίππης συνιστάται ο κατάλληλος αντιικός παράγοντας (π.χ. ριμανταδίνη).

Θεραπεία λοιμώξεων ουροποιητικού

Αρκετές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τη χρήση βραχυχρόνιων (3 ημερών) p.o. σχημάτων αντιβιοθεραπείας για ηλικιωμένες γυναίκες με μεμονωμένη λοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού, αν και μερικοί ειδικοί υποστηρίζουν ακόμη τα 7ήμερα σχήματα. Οι μόνιμοι καθετήρες προδιαθέτουν σε αποικισμό από πολλαπλούς μικροοργανισμούς και πολυδύναμη φαρμακοαντίσταση. Τη λοίμωξη ανώτερου ουροποιητικού (υψηλός πυρετός, πρόσφατη αλλαγή διανοητικής κατάστασης, τοξικότητα, ευαισθησία στην οσφύ, ή στοιχεία από τα ούρα) πρέπει να υποπτευθούμε και σε ασθενείς χωρίς ουσιώδη βελτίωση μετά 72h p.o. αντιβίωση. Όπως και σε κάθε πυρέσσοντα γηριατρικό ασθενή, έτσι και σε αυτούς με λοίμωξη ουροποιητικού, ιδιαίτερα με οξεία πυελονεφρίτιδα, είναι απαραίτητη η εισαγωγή στο νοσοκομείο, διότι σε αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ μεγαλύτερος ο κίνδυνος βακτηριαιμίας (6% στην οξεία πυελονεφρίτιδα) και σηψαιμίας (22% στην οξεία πυελονεφρίτιδα).

Έτσι, σε ασθενείς με σημεία τοξικότητας επιβάλλεται η ταχεία χορήγηση παρεντερικής αντιβίωσης. Για τους εξωτερικούς ασθενείς οι φλουοροκινολόνες είναι εξαιρετική επιλογή κυρίως όταν υφίσταται αντοχή σε β-λακτάμες ή TMP-SMX. Ασθενείς με λοίμωξη ανωτ. ουροποιητικού ή/και ουροσήψη μπορεί να επωφεληθούν από συνδυασμό μιας β-λακτάμης με μία αμινογλυκοσίδη ή από υψηλή δόση φλουοροκινολόνης. Επίσης, μπορεί να είναι αποτελεσματικός ο συνδυασμός β-λακτάμης με αναστολέα β-λακταμάσης, π.χ. αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη. Η συνύπαρξη λοίμωξης και απόφραξης είναι ουρολογική επείγουσα κατάσταση και μπορεί να απαιτήσει κυστεοσκόπηση ή χειρουργική επέμβαση απομάκρυνσης του λίθου. Το περινεφρικό απόστημα συνήθως απαιτεί υποδόρια ή ανοιχτή χειρουργική παροχέτευση, καθόσον το ενδονεφρικό απόστημα μπορεί συνήθως να αντιμετωπισθεί με μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία.

Θεραπεία ενδοκοιλιακών λοιμώξεων

  • Η ιδανική θεραπεία της οξ. χολοκυστίτιδας και οξ. σκωληκοειδίτιδας συνίσταται σε αιμοδυναμική σταθεροποίηση, εμπειρική αντιβιοθεραπεία και έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση.
  • Η ανεπίπλεκτη εκκολπωματίτιδα συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Η μεν ήπια μορφή θεραπεύεται σε εξωτερική βάση με δίαιτα υψηλού υπολείμματος, συνήθως σε συνδυασμό με p.o. αντιβίωση. Η δε σοβαρή ή επιπλεγμένη μορφή αντιμετωπίζεται στο νοσοκομείο με iv υγρά ρινογαστρική αναρρόφηση και εμπειρική αντιβίωση.

Θεραπεία του πυρετού

  • Μερικές μελέτες για πνευμονία δείχνουν αυξημένη θνητότητα των πυρεσσόντων ηλικιωμένων ασθενών.
  • Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αντιπυρετική θεραπεία μπορεί να έχει αντίθετο αποτέλεσμα στο ανοσοποιητικό σύστημα. Απ’ την άλλη μεριά, ο πυρετός αυτός καθαυτός μπορεί να είναι ζημιογόνος στους ηλικιωμένους ασθενείς. Καθ’ όσον μπορεί να αποτελέσει αιτία: αλλαγής της διανοητικής κατάστασης, επιδείνωσης καρδιοπνευμονικής νόσου ή να προδιαθέσει σε αφυδάτωση. Επίσης, αυξάνει τον μεταβολισμό και την καρδιακή συχνότητα που μπορεί να αποτελέσουν επιβαρυντικούς παράγοντες σε γηριατρικό ασθενή με ΧΑΠ ή ΣΝ.

Ειδικές θεωρήσεις

  1. Ανοσοκατασταλμένοι γηριατρικοί ασθενείς.

Πέραν της ανοσοκαταστολής που αποδίδεται στο γήρας αυτό καθεαυτό, πολλοί ηλικιωμένοι είναι περαιτέρω ανοσοκατασταλμένοι από άλλες συνυπάρχουσες ασθένειες, όπως π.χ. ο Σ.Δ. που όπως υπολογίζεται 20% των ασθενών είναι >75 ετών, η ΧΝΑ όπου 47% ασθενών είναι >65 ετών, το AIDS. Άλλες παθήσεις περιλαμβάνουν την κίρρωση, το πολλαπλούν μυέλωμα, κακοήθειες (αιματολογικά) και συμπαγείς όγκους.

2. Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας

1ος ορισμός: θ >38,3°C διάρκειας >3 εβδομάδων χωρίς διάγνωση μετά 1 εβδομάδα νοσοκομειακής διερεύνησης.
2ος ορισμός: 3 ημέρες ενδονοσοκομειακές ή 3 επισκέψεις σε εξωτερικό ιατρείο, χωρίς διάγνωση.

Κατά μία μελέτη αιτίες:
35% λοιμώξεις, 28% κολλαγονώσεις, 19% νεοπλάσματα, 9% διάφορα αίτια, 9% άγνωστα αίτια.

3. Μη λοιμώδη, απειλητικά για τη ζωή αίτια πυρετού στους ηλικιωμένους

Η μεγάλη πλειοψηφία των απειλητικών για τη ζωή εμπύρετων καταστάσεων οφείλεται σε λοίμωξη. Υπάρχουν, όμως, και τρεις επικίνδυνες καταστάσεις που προκαλούν υπερπυρεξία που δεν οφείλονται σε μικρόβια. Αυτές οι σπάνιες νοσολογικές οντότητες που επιγραμματικά αναφέρονται είναι:

  • Θερμοπληξία
  • Σαλικυλισμός (επί χρήσεως ασπιρίνης) και
  • Κακόηθες σύνδρομο από νευροληπτικά. Άλλες αιτίες είναι θυρεοτοξική κρίση και κατάχρηση συμπαθομιμητικών ουσιών.

Διαγνωστικές παγίδες

(Ή δέκα όχι «καλές δικαιολογίες» για το δικαστήριο)

  1. Η λάθος εκτίμηση του ιατρού του επείγοντος, ότι την αντιβίωση σε μια σοβαρή μικροβιακή λοίμωξη γηριατρικού ασθενούς, θα μπορούσε να χορηγήσει σε δεύτερο χρόνο ο οικογενειακός του ιατρός με αποτέλεσμα απώλεια πολύτιμου χρόνου και διακινδύνευση της ζωής του ασθενούς.
  2. Η μη σύσταση για επείγουσα εισαγωγή σε έναν γηριατρικό ασθενή με υψηλό πυρετό και αρνητικό τον αρχικό παρακλινικό έλεγχο ή έστω για επανεξέταση την επόμενη ημέρα.
  3. Η πιθανολόγηση ιογενούς συνδρομής στον ηλικιωμένο ασθενή. Η διάγνωση ίωσης σε γηριατρικό εμπύρετο ασθενή πρέπει να γίνεται μόνο εξ αποκλεισμού μικροβιακής λοίμωξης, λαμβανομένου υπ’ όψιν ότι <5% p="">
  4. Η μη θερμομέτρηση ασθενούς που αιτιάται άλλο πρόβλημα, π.χ. συρραφή τραύματος και έτσι, κατά συνέπεια, η μη διάγνωση σοβαρής λοίμωξης που μπορεί να έχει ως μοναδική εκδήλωση οξεία έκπτωση της λειτουργικής κατάστασης.
  5. Η μη αξιολόγηση ενός όχι ιδιαίτερα υψηλού πυρετού του γηριατρικού ασθενούς, οι οποίοι παραδοσιακά βέβαια έχουν χαμηλή βασική θερμοκρασία.
  6. Μη ενδελεχής φυσική εξέταση με αποτέλεσμα να διαφύγουν ευρήματα που μπορεί να έχουν σχέση με τον πυρετό του γηριατρικού και ενδεχομένως χρονίως κατακεκλιμένου ασθενούς, όπως π.χ. έλκη κατακλίσεων.
  7. Μη λήψη του ιατρικού ιστορικού του γηριατρικού ασθενούς λόγω συνύπαρξης διανοητικής σύγχυσης. Η τελευταία μπορεί ακριβώς να είναι οξύ παραλήρημα λόγω π.χ. σηπτικής κατάστασης του ασθενούς και όχι λόγω άνοιας. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να λαμβάνονται πληροφορίες απ’ το περιβάλλον του ασθενούς ή τον οικογενειακό ιατρό.
  8. Μη αξιολόγηση πυρετού και κοιλιακού άλγους στον ηλικιωμένο ασθενή, λόγω μη ανεύρεσης σημαντικών ευρημάτων από την κλινική εξέταση, π.χ. έντονης ευαισθησίας κατά την ψηλάφηση, κατάσταση όχι σπάνια σε αυτούς τους ασθενείς.
  9. Λανθασμένη διάγνωση ουρολοίμωξης σε ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα, μόνο από
    τον πυρετό και την ακάθαρτη όψη των ούρων του καθετήρα, εύρημα σύνηθες όπως και ανουρία και ο πολυμικροβιακός αποικισμός στους φέροντες μόνιμο ουροκαθετήρα. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να διαφύγει η πραγματική διάγνωση-αιτία του πυρετού που ατύπως εκδηλώνεται.
  10. Η ύπαρξη φυσιολογικού αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων να οδηγήσει σε μη διάγνωση της λοίμωξης. Κατάσταση αυτή μπορεί να συμβεί στο ~30% των μικροβιακών λοιμώξεων παρόλο που η μεγάλη αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων συνήθως υποκρύπτει σοβαρή μικροβιακή λοίμωξη.

Βιβλιογραφία

  1. Gallagher Ej, Brooks F, Gennis P. Identification of serious illness in febrile adults. Am J Emerg Med 1994;12:129-133 (Prospective; 639 patients [202 patients >50 years]).
  2. Tandberg D, Sklar DP. Temperature measurement and the clinical significance of fever. In: Brillman JC, Quenzer RW, eds. Infectious Disease in Emergency Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1998:19-30 (Review).
  3. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330:1880-1885 (Review).
  4. High KP. Infection in the elderly. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, et al, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 4th ed. New York: McGraw-Hill;1998:1443-1454 (Review).
  5. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98,60 F, the upper limit of the normal temperature and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-1580. (Cross-sectional;148 patients).
  6. Yoshikawa TT. Respective: Aging and infectious diseases: Past, present and future. J Infect Dis 1997;176:1053-1057. (Review).
  7. Chassagne P, Perol HB, Doucet J, et al. Is presentation of bacteremia in the elderly the same as in younger patients? Am J Med 1996;100:65-70. (Prospective;292 patients).
  8. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, et al. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990;264(22):2905-2909. (Prospective, multicenter;19,889 patients).
  9. Schwartz JB. Clinical pharmacology. In:Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, et al, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 4th ed. New York:McGraw-Hill;1998:303-333. (Review).
  10. Gupta K. Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA1999;281(8):736-738 (Cross-sectional;4342 urine isolates).
  11. Ahkee S, Srinath L, Ramirez J. Community-acquired pneumonia in the elderly: Association of mortality with lack of fever and leukocytosis. South Med J 1997;90:296- 298 (Prospective;64 patients).
  12. Halter JB. Diabetes mellitus. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, et al, eds. Principles of Geriatric medicine and Gerontology, 4th ed. New York:McGraw-Hill;1998:991-1012
    (Review).
  13. «Κατευθυντήριες οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική θεραπεία των Λοιμώξεων». Έκδοση 2007 ΚΕΕΛΠΝΟ-Επιστημονική Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων.
  14. «Αντιβιοτικά και Λοιμώξεις στην Πράξη». Γ.Ε. Χαλεβελάκης Α.Η. Περόγαμβρος, Ν.Ι. Λεγάκης. Εκδόσεις Πασχαλίδη 2003.