Ενημέρωση Ιατρών Επιστημονικά Περιοδικά
| Πιεστικά έλκη |
 |
 |
 |
|
Σπύρος Βασιλάς Γενικός Χειρουργός Τα πιεστικά έλκη και οι κατακλίσεις συνυπάρχουν με επείγοντα προβλήματα υγείας σε κατακεκλιμένους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια προβλήματα υγείας. Έτσι η γνώση της παθογένειας της θεραπείας τους όπως και της πρόσληψης είναι χρήσιμη. ΛΕΞΕΙΣ – ΚΛΕΙΔΙΑ: Πιεστικά έλκη -Έλκη από κατάκλιση – Κατακλίσεις Έλκος ονομάζεται η διακοπή της συνεχείας του δέρματος η μιας επιθηλιακής επιφάνειας, συχνά δε συνοδεύεται από απώλεια άλλοτε άλλης ποσότητας ιστού. Ως κατάκλιση ορίστηκε κάθε εκφυλιστική αλλαγή που προκαλείται υπό την επίδραση πιεστικών δυνάμεων πάνω σε βιολογικούς ιστούς λόγω της διακοπής της μικροκυκλοφορίας τους. Το δέρμα αποτελείται από τρία αλλεπάλληλα στρώματα: την επιδερμίδα, το χορίο και τον υποδόριο ιστό. Η επιδερμίδα αποτελείται από πολύστιβο, κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο. Το χόριο είναι το αγγειοβριθές συνδετικό υπόστρωμα, έχει δύο κύριες στιβάδες την θηλώδη στιβάδα και την δικτυωτή στιβάδα. Ο υποδόριος ιστός συνάπτει το δέρμα με τα υποκείμενα στρώματα (περιτονίες, περιόστεο). Συχνά περιέχει λίπος. Στον υποδόριο ιστό πορεύονται τα μεγαλύτερα δερματικά αγγεία και νεύρα. Οι αρτηρίες σχηματίζουν δίκτυο μεταξύ της επιδερμίδας και της υποδερμίδας από το οποίο εκπορεύονται κλάδοι για τις ρίζες των τριχών και τους ιδρωτοποιούς αδένες. Τα τριχοειδή παραμένουν ανοικτά γιατί η πίεση στους ιστούς είναι μικρότερη από την ενδοτριχοειδική πίεση. Εάν όμως η εξωτερική πίεση αυξηθεί στα 60-80 mm στήλης Hg, όπως μπορεί να γίνει στην κλινήρη θέση, τα τριχοειδή θρομβώνονται. Η παρατεταμένη και αμετάβλητη για την ίδια επιφάνεια του σώματος κλινήρης θέση, είναι αυτή που δημιουργεί τις εκφυλιστικές αλλαγές των ιστών. Μια παρατεταμένη πίεση ακόμα και μικρής δυνάμεως μπορεί να δημιουργήσει οριακή τριχοειδική ροή έως και διακοπής της με αποτέλεσμα τις μηχανικές εκφυλιστικές αλλαγές των ιστών. Από την κλινική πρακτική μας είναι εμφανές ότι ασθενείς κάτω από τους ίδιους εξωγενείς παράγοντες όπως η ακινησία και η ακράτεια ούρων—κοπράνων, άλλοι παρουσιάζουν ατροφία που οδηγεί στην κυτταρική νέκρωση και άλλοι όχι. Η κακή διατροφική κατάσταση—υπολευκωματιναιμία, η αναιμία και κυρίως η σιδηροπενική αναιμία, η έλλειψη βιαταμινών: A, C, E—zn—ιχνοστοιχείων καθώς και η χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση αλλά και οι συνυπάρχουσες ασθένειες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, μπορεί να αποτελέσουν ενδογενείς προδιαθεσικούς παράγοντες για την δημιουργία των κατακλίσεων.
ΕΠΙΠΤΩΣΗ Η.Π.Α.: 9% από τους νοσηλευθέντες σε Νοσοκομεία ασθενείς παρουσίασαν κατακλίσεις τις πρώτες δύο εβδομάδες νοσηλείας και το 1/4 των ασθενών με νοσηλεία κατ’ οίκον. Κόστος: 1 δις δολάρια το χρόνο. Το κόστος θεραπείας των κατακλίσεων έχει εκτιμηθεί από 2.000 έως 30.000 δολάρια ανά ασθενή. Μ. Βρετανία: από το 1960 έως το 1990 σε γενικά νοσοκομεία αναφέρονταν δείκτες από 4%-9%, ενώ μετά το 1990 σε δύο έρευνες αναφέρθηκαν δείκτες 11,3% και 18,6%. Κόστος: το 1993 εκτιμήθηκε 180-321 εκατ. λίρες το χρόνο. Ελλάδα: το 1992 σε ένα δείγμα 19 νοσοκομείων ο δείκτης βρέθηκε ίσος με 6,8%. Ένας παράγοντας που πιθανόν να ευθύνεται σε μεγάλο ποσοστό για την αύξηση των δεικτών συχνότητας των κατακλίσεων είναι σίγουρα η συνεχής αύξηση του ηλικιωμένου πληθυσμού και η ανεπαρκής λήψη προληπτικών μέτρων.
ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Παθολογικά 57% ΜΕΘ 26% Χειρουργικά 17% Μέση ηλικία ασθενών: 68 έτη Μέση διάρκεια νοσηλείας: 44 ημέρες Η συχνότερη υποκειμενική νόσος ήταν τα: Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Κατάγματα Εξωγενείς παράγοντες: Τροχαία Περιοχές του σώματος που βρίσκονται σε κίνδυνο για την ανάπτυξη κατακλίσεων: Ημικαθεστηκυία θέση Πτέρνες 94,9% Ισχιακό κύρτωμα 82,9% Ιερό οστό 82,9% Ωμοπλάτη 67,5% Αγκώνες 52,1% Ινιακή χώρα 38,5% Ύπτια θέση Πτέρνες 97,4% Ιερό οστό 92,3% Ωμοπλάτη 85,5% Αγκώνες 77,8% Σπονδυλική στήλη 76,1% Πίσω μέρος κεφαλής 76,1% Πλάγια θέση Αυτί 93,2% Αστράγαλος 87,2% Ισχία 77,8% Ώμος 76,9% Γόνατα 37,6% Όσο μεγαλύτερο είναι το έλκος από κατάκλιση τόσο αυξάνει ο και ο κίνδυνος βακτηριδιακής επιμόλυνσης.
Η επίπτωση των βακτηριδίων είναι: Staphylococcus 33% GRAM+ Eschetichia coli 19% GRAM - Proteus Spp. 10% GRAM - Pseudomonas aeruginosa 6% GRAM-
Από την κλινική πρακτική μας είναι εμφανές ότι ασθενείς κάτω από τους ίδιους εξωγενείς παράγοντες όπως η ακινησία και η ακράτεια ούρων—κοπράνων, άλλοι παρουσιάζουν ατροφία που οδηγεί στην κυτταρική νέκρωση και άλλοι όχι. Η κακή διατροφική κατάσταση—υπολευκωματιναιμία, η αναιμία και κυρίως η σιδηροπενική αναιμία, η έλλειψη βιαταμινών: A, C, E—zn—ιχνοστοιχείων καθώς και η χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση αλλά και οι συνυπάρχουσες ασθένειες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, μπορεί να αποτελέσουν ενδογενείς προδιαθεσικούς παράγοντες για την δημιουργία των κατακλίσεων.
ΣΚΟΠΟΣ Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι κατά πρώτον η πρόληψη των πιεστικών ελκών και κατά δεύτερον η αντιμετώπισή τους. Μετά από μία περίοδο κατάκλισης ωρών ή ημερών, στην επιφάνεια του δέρματος εμφανίζεται ένα ερύθημα, σαν αντιδραστική υπεραιμία, λόγω της έντασης της ροής του αίματος, μετά από μία μηχανική στάση. Λέγεται “blanching hyperaemia” λόγω του ότι εάν το ερύθημα του δέρματος πιεστεί με μία σπάτουλα ή με το δάκτυλο, σε 15-20 λεπτά εξαφανίζεται και η επιδερμίδα επανέρχεται στο κανονικό της χρώμα. Εάν το ερύθημα παραμένει μετά την πίεση, θεωρείται φάση Ι πιεστικό έλκος. Χρειάζεται επομένως γνώση της σταδιοποίησης των κατακλίσεων και των προληπτικών μέτρων.
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ Ι.Α.Ε.Τ. CLASSIFICATION (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR ENTEROSTOMAL THERAPY) Φάση Ι Ερυθρότητα χωρίς λύση της συνέχειας της επιδερμίδας. Το ερύθημα της επιδερμίδας δεν υποχωρεί μέσα σε 30 λεπτά από την αφαίρεση της μηχανικής πιέσεως. Το ερύθημα της επιδερμίδας δεν υποχωρεί μέσα σε 30 λεπτά από την αφαίρεση της μηχανικής πιέσεως. Φάση ΙΙ Λύση της συνέχειας της επιδερμίδας. Έλκος μέχρι το χορίο αλλά δεν το διαπερνά, καθαρό, χωρίς στοιχεία φλεγμονής ή νεκρώσεων, ύπαρξη αίσθησης πόνου. Φάση ΙΙΙ Έλκος που διαπερνά το χορίο και φθάνει έως το υποδόριο. Παρουσία φλεγμονής, ύπαρξη νεκρώσεων, απώλεια αίσθησης πόνου στο βάθος του κρατήρα. Φάση IV Μαύρο νεκρωτικό έλκος. Καταστροφή υποδόριου ιστού, ίσως μυών και υποκειμένου οστού. Παρουσία φλεγμονής, απώλεια αίσθησης πόνου.
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Χρησιμοποιούμε καθαρά, τεντωμένα και στεγνά σεντόνια Καλή υγιεινή του σώματος Καθημερινή επισκόπηση και ψηλάφηση του δέρματος (συχνά υποεκτιμάται το ερύθημα Α σταδίου) Ενημέρωση του περιβάλλοντος του ασθενούς για την αναγκαιότητα της πρόληψης Αλλαγή θέσεως κάθε δύο ώρες Χρησιμοποιούμε στρώμα-μαξιλάρι αέρος (δεν συνιστάται σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, εμφύσημα, άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα) Φυσικοθεραπευτική αγωγή όταν χρειάζεται Διατηρούμε την θερμοκρασία δωματίου στους 25-30οC (το κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο της επιδερμίδας γίνεται 4 φορές πιο εύθραυστο στους 35ο C) Αποφυγή της τριβής κατά την μετακίνηση Σε ακράτεια ούρων τοποθετείται καθετήρας ούρων γιατί η επιδερμίδα γίνεται πιο εύθραυστη 25 φορές σε συνθήκες υγρασίας 100% παρά σε φυσιολογικές συνθήκες υγρασίες 25% Σε ακράτεια κοπράνων με διαρροϊκές κενώσεις χορηγούμε διατροφή που βοηθά στο σχηματισμό των κοπράνων όπως μήλο, μπανάνα, βραστό γάλα, ψωμί, τυρί, μακαρόνια, ρύζι, γιαούρτι Προσοχή στην χορήγηση αναλγητικών Προσοχή σε διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως Παρακολούθηση με έλεγχο των δεικτών θρέψεως της διατροφικής ανεπάρκειας με: Αλβουμίνη, προαλβουμίνη < 7g/dl, ολικά λευκώματα: Μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος(BMI): BODY MASS INDEX BMI: Βάρος/Ύψος2= 20-25 Θεραπεία της διατροφικής ανεπάρκειας Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (7-8 εβδομάδες) Διαδερματική γαστροστομία Χορήγηση τροφής πλούσιας σε λευκώματα. Ένας υγιής οργανισμός χρειάζεται 1,25-1,5 g/kg βάρους πρωτεϊνη και 30-35 g/kg βάρους θερμίδες Χορήγηση βιταμινών C, A, E, Zn Χορήγηση αργινίνης που είναι ένα απαραίτητο αμινοξύ για την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων. Προάγει την κατακράτηση του αζώτου και αποτελεί κεντρικό θρεπτικό συστατικό για την επούλωση των τραυμάτων Συμπληρώματα διατροφής Διόρθωση συνυπάρχουσας αναιμίας Παρακολούθηση της Α.Π. Διόρθωση της παχυσαρκίας Διακοπή καπνίσματος Θεραπεία συνυπάρχοντος σακχαρώδη διαβήτη
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΙΕΣΤΙΚΩΝ ΕΛΚΩΝ Φάση Ι και ΙΙ συντηρητικά:
Φάση ΙΙΙ και IV χειρουργικός καθαρισμός
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
|
