Σπυρίδων Μπάρμπας, Παθολόγος
Γεώργιος Θεοχάρης, Παθολόγος
Ασθενής 53 ετών εξετάσθηκε στο σπίτι του από εφημερεύοντα γιατρό για επεισόδια αιμωδιών του δεξιού άνω άκρου και του δεξιού ημιθωρακίου διάρκειας μισής ώρας καθώς και επεισόδια περιοδικού θάμβους όρασης αριστερού οφθαλμού παρόμοιας διάρκειας.
Από το ιστορικό του αναφέρεται ασταθής αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης υπό αγωγή με Glucophage. O ασθενής είχε υποβληθεί προ εξαμήνου σε πλήρη καρδιολογικό έλεγχο (ΗΚΓραφική δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα με θάλλιο, stress echo καρδίας) για προκάρδια ενοχλήματα, τα οποία αποδόθηκαν σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Στην κλινική εξέταση: A.Π 150/70 mmHg, αμφίβολο σημείο Babinski δεξιά. Ο ασθενής παραπέμφθηκε σε ιδιωτική κλινική με τη διάγνωση επανεμφανιζόμενα (crescendo) παροδικά ισχαιμικά επεισόδια.
Κατά την εισαγωγή του υπεβλήθη αμέσως σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου, η οποία ήταν αρνητική για παλαιό η πρόσφατο ισχαιμικό έμφρακτο.
Ακολούθησε έναρξη αγωγής με Salospir 325 mg ημερησίως.
Τα εργαστηριακά ευρήματα ήταν αιματοκρίτης 39%, λευκά αιμοσφαίρια 15800/mm3, σάκχαρο αίματος 245 mg/dl, χοληστερόλη 273 mg/dl, τριγλυκερίδια 551 mg/dl ενώ το ΗΚΓράφημα ήταν χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Τη δεύτερη μέρα της νοσηλείας το triplex των καρωτίδων έδειξε στένωση της αριστεράς έσω καρωτίδας 90-95% στο ύψος της εκφύσεως της και στένωση 50-55% της δεξιάς έσω καρωτίδας.
Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με την τεχνική diffusion έδειξε πολλαπλές παθολογικές εστίες διαμέτρου ~5 χιλιοστών συμβατές με οξείες ισχαιμικές αλλοιώσεις στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο στην περιοχή κατανομής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας καθώς και μίας στον αριστερό ινιακό λοβό. Στη μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου βρέθηκε ελλιπής σκιαγράφηση της αριστερής έσω καρωτίδας και της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας .
Την τρίτη ημέρα της νοσηλείας ο ασθενής εμφάνισε επεισόδιο δυσαρθρίας και πτώσης της γωνίας του στόματος διάρκειας 30 λεπτών. Ακολούθησε έναρξη αγωγής με Clexane 60 mg δις ημερησίως υποδορίως. Η ψηφιακή αγγειογραφία των αγγείων του τραχήλου έδειξε την παρουσία υφολικής απόφραξης της αριστερής έσω καρωτίδας στην έκφυσή της με εξέλκωση.
Ο ασθενής παραπέμφθηκε στην Αγγειοχειρουργική κλινική και υποβλήθηκε σε ενδαρτηρεκτομή αριστεράς καρωτίδας μετά από διήμερο. Μετεγχειρητικά εμφάνισε υπαισθησία αριστερού άνω άκρου και πτώση γωνίας του στόματος διάρκειας μιας εβδομάδας. Εξήλθε της κλινικής σε καλή κατάσταση.
Έξι μήνες αργότερα, λόγω της επιμονής των προκαρδίων ενοχλημάτων υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία, που έδειξε στένωση 70% της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία αντιμετωπίσθηκε με αγγειοπλαστική.
Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο: Ορισμός
Το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (Π.Ι.Ε) ορίζεται κλασικά ως οξύ νευρολογικό έλλειμμα διάρκειας μικρότερης των 24 ωρών, το οποίο προκαλείται από εστιακή εγκεφαλική η οφθαλμική ισχαιμία. Τα πλείστα των Π.Ι.Ε διαρκούν λιγότερο από 30 λεπτά, αλλά η περίοδος των 24 ωρών είχε επιλεγεί με consencus τη δεκαετία του 1970 στην προσπάθεια να ξεχωρίσουν οι ασθενείς με παροδική νευρολογική βλάβη από εκείνους με μόνιμη.
Από το 2002 ένας νέος ορισμός του Π.Ι.Ε έχει προταθεί από το Transient Ischemic Attack Working Group ως σύντομο επεισόδιο νευρολογικού ελλείμματος, προκαλούμενο από εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, με συμπτώματα που διαρκούν λιγότερο της μίας ώρας και χωρίς ένδειξη οξέος εμφράκτου.
Με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου και κυρίως την τεχνική diffusion είναι γνωστό ότι σε πλέον των 50% των Π.Ι.Ε ανευρίσκονται ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με έμφρακτο και συνακόλουθα ο νέος ορισμός των Π.Ι.Ε βασίζεται στην ανεύρεση η όχι εμφράκτου στη MRI και λιγότερο στη διάρκεια των συμπτωμάτων.
Πότε εμφανίζουν οι ασθενείς παροδικά ισχαιμικά επεισόδια;
Κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν λοιπόν παροδικά επεισόδια λόγω παροδικής ισχαιμίας και κάποιοι παροδικά νευρολογικά συμπτώματα με μόνιμη νευρολογική βλάβη (Α.Ε.Ε.). Ο ασθενής μας είναι σαφές ότι με το παλαιό ορισμό των Π.Ι.Ε. είχε τυπικά παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, αλλά σύμφωνα με το νεότερο ορισμό επαναλαμβανόμενα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια με παροδικά νευρολογικά συμπτώματα.
Σήμερα υπολογίζεται ότι 4% έως 8% των ασθενών με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο θα εμφανίσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Α.Ε.Ε) εντός ενός μηνός χωρίς θεραπεία και 24% έως 29% εντός 5 ετών. Ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο για Α.Ε.Ε. μετά από Π.Ι.Ε. είναι όσοι είναι άνω των 60 ετών, πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή αρτηριακή υπέρταση, η διάρκεια του Π.Ι.Ε. είναι άνω των 10 λεπτών και εμφανίζουν ετερόπλευρη αδυναμία ή δυσαρθρία κατά τη διάρκεια του επεισοδίου.
Ασθενείς που χρήζουν άμεσης νοσηλείας και θεραπείας είναι όσοι ασθενείς εμφανίζουν Π.Ι.Ε παρά τη λήψη ασπιρίνης, σε υποψία καρδιοεμβολικής νόσου και στην περίπτωση επανεμφανιζόμενων ή επιταχυνόμενων (crescendo) Π.Ι.Ε.
Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια είναι σε σχέση με τα Α.Ε.Ε ό,τι η στηθάγχη για το έμφραγμα και η θρομβοφλεβίτιδα για την πνευμονική εμβολή. Παράλληλα, η παθοφυσιολογία της αθηρωμάτωσης των καρωτίδων δεν διαφέρει αυτής των στεφανιαίων.
Αν ο ασθενής μας είχε υποβληθεί σε υπερηχογράφημα των καρωτίδων προ εξαμήνου τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια πιθανώς θα είχαν προληφθεί και η πιθανότητα της στεφανιαίας νόσου θα είχε διερευνηθεί με στεφανιογραφία.
Βιβλιογραφία
- Johnston SC. Clinical practice. Transient ischemic attack. N.Engl J Med, 2002;347:1687-1692.
- Shah KH, Edlow JA. Transient ischemic attack: Review for the emergency phycisian. Ann Emerg Med 2004;43:592-604.